Психическая травма - [46]

Особо следовало бы подчеркнуть, что для пациентов с ПТСР одномоментный отказ от защит и имеющихся стратегий избегания невозможен и даже опасен, так как они могут не справиться с невыносимыми страданиями и силой аффекта. Поэтому формирование ощущений безопасности представляется одной из самых важных и самых сложных задач, которая предполагает, что пациент никогда не останется один на один со своим горем, а терапевт ни при каких условиях не будет испуган, взволнован или потрясен и не испытает растерянности или брезгливости, какой бы материал ему ни был предъявлен. Даже если самообвинения пациента или обвинения терапевта в том, что он мучает пациента, в том числе — если его крики и рыдания будут слышны на противоположной стороне улицы, где расположен офис терапевта, нельзя просить его вести себя потише или утешать (в житейском варианте этого слова). Аффект должен быть отреагирован, а пациент «вознагражден» принятием терапевта, понимающего, что ему давно хотелось выразить (излить, выкричать) эту боль; и это большое доверие, что он сделал это здесь в присутствии другого человека. В случае обвинений в адрес терапевта (чаще всего в том, что именно он причиняет боль) нужно спокойно и деликатно объяснить пациенту, что, возможно, терапевт совершил какую-то ошибку, но сила эмоций, которую демонстрирует пациент, показывает, что они неизмеримо больше, чем могла бы вызвать оплошность терапевта, и, скорее всего, эти чувства относятся не совсем к нему, а может быть — и совсем не к нему. И затем уместен вопрос — а к кому или к чему еще могли бы относиться эти чувства? Таких частных («типичных») ситуаций может быть огромное множество, и, возможно, я вернусь к этой теме в будущих публикациях.

Что чаще всего вызывает сомнения и критическое отношение аналитиков к краткосрочной терапии? Прежде всего то, что с психоаналитической точки зрения бессознательный конфликт пациента нередко остается неизвестным ему, и тем самым как бы нарушается один из основных принципов психоанализа — сделать бессознательное сознательным. Но в данном случае терапевт должен исходить не из своей приверженности тем или иным принципам психоанализа, а из того, что пациент ставит перед собой и перед терапевтом вполне конкретную задачу: разрешение актуального конфликта. И успех терапии определяется лишь тем, решена ли эта задача.

Некоторые специалисты считают, что в краткосрочной терапии можно усиливать акцент на интерпретациях, если опытный терапевт смог оперативно выявить основную проблему и очертить основные задачи и направления ее проработки, а также уверен в возможности такой проработки в краткие сроки (что, естественно, предполагает достаточную сохранность и возможность опоры на собственные ресурсы личности пациента). Но в любом случае при краткосрочной терапии такая работа будет направлена только на облегчение или устранение симптома, а главной задачей остается работа с травмой. Если этого не происходит и терапевт остается в рамках догматического понимания психоанализа, возникает парадоксальная и трагическая ситуация, когда терапевт последовательно уклоняется от обсуждения насущной проблемы, а пациент тщетно пытается получить помощь и облегчение.

Безусловно, следует признать, что если обычно психоанализ апеллирует преимущественно к патологическим паттернам поведения, реализуемым бессознательно, то в рамках краткосрочной терапии первостепенное значение имеют психологическая поддержка, создание безопасных условий для оплакивания и отреагирования, а также утешение и даже суггестия. Однако понимание и реализация всех этих механизмов и реакций остаются глубоко психоаналитическими, более того, вне аналитического контекста это будет уже другая терапия.

Нельзя не признать, что в данном случае психоанализ отчасти сближается с рациональной терапией, но, безусловно, не подменяется ею, так как продолжает базироваться на метапсихологии, представлениях о структуре психики и таких базисных понятиях, как «бессознательное», «сопротивление» и «защита», а также таких психодинамических феноменах, как «перенос», «отреагирование», «оплакивание», «катарсис», «интерпретация», «инсайт» и т. д., полностью отсутствующих в когнитивном подходе.

Поскольку мы никогда не знаем точно, насколько пациент ориентирован на протяженный курс анализа с высокой интенсивностью сеттинга, можно сказать, что каждый случай должен начинаться как вариант краткосрочной терапии, и уже в процессе ее возможно принятие совместного с пациентом решения о том, готов ли он и хотел бы он пойти дальше.

Как правило, у начинающих терапевтов почти все случаи оказываются краткосрочными, в то время как наиболее успешным этот вариант корригирующего воздействия может быть только в руках очень опытного терапевта. И в этом состоит один из парадоксов краткосрочной психодинамической терапии.

Глава 22. Новые терапевтические техники

В качестве одной из тенденций развития значительной части современной психотерапии нельзя не замечать ее ориентацию на деперсонализацию отношений с пациентом, которые опосредуются самыми различными способами — от психофармакологической «защиты» терапевта от переживаний пациента до самых изощренных технических систем. Эти пути, конечно же, не станут главными, более того, уверен, что их значимость будет постоянно снижаться, но мы должны знать о них, и в тех случаях, когда к ним есть показания (одним из которых является вера пациента в их эффективность), применять их в комплексной терапии. В этом разделе мы приведем всего три относительно новые разработки, не так уж давно появившиеся в терапевтической практике или принадлежащие к новейшим исследованиям в смежных областях знания.