Психическая травма - [30]

2. К сожалению, до 40 % пациентов (подчеркнем — не пострадавших, а пациентов, которые обычно составляют, как уже отмечалось, около 10 % от подвергшихся психической травме) не имеют никакой надежды вернуться к прежнему состоянию независимо от того, проходят они терапию или нет. У них периодически может наблюдаться некоторое улучшение или снижение выраженности отдельных симптомов, но течение остается хроническим и непрерывным со склонностью к усилению тяжести страдания.

3. Интермиттирующее[41] течение ПТСР. Наиболее частый вариант, при котором фазы ремиссий сочетаются с периодическими срывами, при этом последние могут быть как связаны с провоцирующими ситуациями, так и возникать спонтанно, «активизируя» полный «набор» симптомов ПТСР. Особенно легко обострения провоцируются ситуациями, повторяющими (хотя бы в отдельных чертах) или напоминающими травматическое событие, которое и привело к развитию страдания. Характерно, что интенсивность провоцирующего фактора может быть минимальной и одновременно не подвластной рациональной переработке. Например, одна пациентка, пережившая в 1988 году землетрясение в Армении, затем — после смены места жительства и получения квартиры рядом с метро — начала испытывать панические реакции всякий раз, когда улавливала легкие колебания почвы от проходящих поездов — колебания, никем другим не замечаемые. В другом случае ПТСР, связанное с невосполнимой утратой близкого человека в автокатастрофе, где присутствовал, но не пострадал и сам пациент, резко обострилось после утраты работы. Обострения обычно выражаются в истерических, психопатических и депрессивных реакциях и состояниях.

4. Течение с отсроченным началом. В этих случаях пережившие травматическое событие вначале могут не иметь никаких проявлений ПСТР в течение многих месяцев или даже лет. Однако затем они появляются, в одних случаях — как бы «спонтанно», хотя чаще — после каких-либо новых травматогенных ситуаций, иногда — совершенно незначительных, но особенно — после «моделирующих» хотя бы отдельные компоненты первоначальной травмы. Например, мой пациент, потерявший ближайшего друга, когда тот, по его выражению, «нагло увел у него бизнес», не имел явных признаков ПТСР, хотя и прошел длительную терапию, протяженность которой определялась только одним симптомом — его страхом своей потребности в отмщении (вплоть до фантазий о самых криминальных формах ее реализации в отношении бывшего друга) при полном сохранении адекватности всех других уровней функционирования личности. Но тем не менее симптомы ПТСР в их почти классическом варианте «неожиданно» появились через несколько лет, после обретения нового друга и его предложения сделать крупные вложения в новый перспективный бизнес, который стал бы общим для обоих компаньонов (что уже однажды было).

Глава 16. Отдаленные последствия и организация реабилитационных мероприятий

Эта работа была написана уже после 1 сентября 2004 года, и, несмотря на стремление к обобщению, последние события, безусловно, определили ее построение и содержание.

Бесланская трагедия не имеет аналогов, потому что еще никогда и нигде не было такой массовой гибели детей в одном небольшом городе, где, по сути, все знают друг друга. Ближайшим, хотя и очень условным аналогом может быть только Спитакское землетрясение 1988 года, которое позволяет выделить хотя бы некоторые существенные направления планирования и осуществления реабилитационной работы с пострадавшими.

Прагматических сведений в этой области терапевтических знаний не так уж много, и единственное найденное мной системное (пролонгированное) исследование заслуживает особого внимания. В этом разделе я обращусь к последней статье своего американского коллеги Л. Наджаряна [122] и позволю себе некоторые дополнения и комментарии.

В этой статье автор описывает американскую программу, которая была инициирована в 1989 году (при поддержке армянских и американских фондов) в целях обеспечения реабилитации пострадавших после землетрясения в Армении. В начале статьи автор указывает, что на 1988 год в Армении было всего 150 психиатров и лишь около 25 специализирующихся в детской психиатрии (на 3,5–4 млн человек населения[42]), одновременно отмечая, что эти специалисты были ориентированы преимущественно на работу с пациентами, страдающими шизофренией, большой депрессией и эпилепсией, а основным методом терапии являлась психофармакология. Понятие детской психиатрии и детской психотерапии, так же как и адекватные представления о посттравматическом стрессовом расстройстве, в то время в СССР практически отсутствовали. С тех пор ситуация, конечно, изменилась, но не так уж существенно. Среди «фоновых» факторов, усиливающих проявление посттравматического синдрома, Л. Наджарян отмечает, что армяне (христиане с 301 года новой эры) существовали в мусульманском окружении ближайших соседей — Турции и Азербайджана — и являлись разделенным народом (имеется в виду Азербайджанский Карабах), что в целом характерно и для современной Северной Осетии, впрочем, как и для русского народа.