Психическая травма - [24]
В качестве официального термина «Посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) появилось только в 1980 году, когда было опубликовано третье издание Диагностического и статистического справочника по психическим заболеваниям (DSM-III). В этом справочнике ПТСР было отнесено к субкатегории «тревожных расстройств», которые развиваются в ответ на «редкие внешние события». То есть вначале травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия и в терминах катастрофических событий. Или, если перевести это на обыденный язык: «Кому-то просто очень не повезло, и он оказался в недобрый час в плохом месте».
Исходя из этих теоретических представлений считалось, что каждый, кто пережил такое «не слишком часто случающееся»[32] трагическое событие (например, плен, пытки, изнасилование или внезапное стихийное бедствие), обязательно будет травматизирован и имеет риск развития ПТСР. Однако, согласно DSM-IV (1994 года), где ПТСР остается в той же категории, но входит в новую рубрику «откликов на стресс», этот подход качественно трансформируется, и уже не на основе умозрительных заключений или экономических императивов, а исходя из обобщения клинических данных.
Оказалось, что большинство людей, переживших катастрофические события, не проявляли никаких признаков этого расстройства. Оно отсутствовало у 54 % изнасилованных женщин, 91 % попавших в автопроисшествия и т. д. В итоге были обоснованы представления о том, что — с точки зрения развития ПТСР — участие в катастрофическом событии является необходимым, но недостаточным условием. И это качественно меняет подход к ПТСР, так как критическим фактором становится не «внешнее событие», а эмоциональный отклик на него, и «впервые» формулируется идея о том, что если катастрофическое для личности происшествие не сопровождалось чувством непреодолимого страха, беспомощности или ужаса, то оно, скорее всего, не может быть причиной ПТСР. Это, в принципе, возвращает нас к известной психоаналитической идее о том, что любое негативное событие может как пройти совершенно незамеченным (для одного субъекта), так и вызвать любую форму психопатологии (у другого) в зависимости от его индивидуальной истории развития и состояния его психики. Определение «впервые» (чуть выше) не случайно поставлено в кавычки. Здесь уместно напомнить, что еще в одном из своих писем В. Флиссу Фрейд писал, что вначале он ошибался и определял этиологию неврозов слишком узко, не заметив, что фантазии играют здесь гораздо большую роль [104]; а позднее это привело создателя психоанализа к еще более значимому выводу о том, что к «расщеплению психики» приводит не сама травматическая ситуация, а устрашающий смысл, который событие приобретает для конкретного индивида.
Учитывая, что в медицинских и психологических кругах почти с равной частотой используется определения ПТСР и как расстройства, и как синдрома, нужно сказать несколько слов о понятиях синдром, расстройство и болезнь. Синдром — это группа признаков (или симптомов), которые в совокупности характеризуют какое-либо заболевание или указывают на какую-то группу заболеваний, при которых этот синдром встречается (в психиатрии — синонимом заболевания являются аномальные состояния или психические расстройства). Поскольку наша книга адресована не только врачам, мы поясним наши рассуждения на конкретном примере. В медицине хорошо известен синдром Иценко — Кушинга, который клинически проявляется в нарушении жирового обмена и легко опознается по ряду внешних признаков: лунообразное лицо, толстые шея и туловище в сочетании с угревой сыпью, полосами сизо-багрового цвета на животе и бедрах, ломкостью костей, нарушениями роста волос (у женщин — по мужскому типу, и наоборот) и т. д. При этом такой синдром может быть результатом очень разных заболеваний — мозга, надпочечников, яичников и т. д., предполагающих различные схемы и тактику лечения.
Точно так же одни и те же синдромы и симптомы (в различных сочетаниях и различной степени выраженности) могут быть при разных, выражаясь медицинским языком, психических «заболеваниях», и что особенно существенно — «заболеваниях», предполагающих разные схемы терапии. Но поскольку в психике нет аналогов таких органов, как мозг, надпочечники или яичники, то уточнить диагноз (в медицинском смысле) никогда не представляется возможным — он остается «синдромологическим» (именно так, через черточку, в отличие от общепринятого слитного написания, так как синдром существует сам по себе, а логика конкретного диагноста — сама по себе). В итоге диагноз (в психиатрии) всегда оказывается отчасти конвенциальным
