Психиатрия - [222]

Поведенческая психотерапия

В основе поведенческой (бихевиоральной) терапии лежат идеи физиологии рефлексов. Согласно им правильное или неправильное поведение обусловлено обучением, то есть направленным воздействием среды. Формирование правильного поведения означает выработку новых рефлекторных связей.

Современная бихевиоральная терапия имеет следующие особенности. Терапевт учит пациентов реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы на них реагировать, то есть терапия не пытается изменить эмоциональную суть отношений и намеренно игнорирует чувства личности. Бихевиоральная терапия занимается симптомом, а не стоящей за ним проблемой. По сути это симптоматическая психотерапия. Главное в работе психотерапевта-бихевиориста — это изменение поведения пациента. Регулятором этого изменения служит позитивный, а не негативный стимул. Это имеет принципиальное значение.

Личность, в понимании психотерапевта-бихевиориста, — сумма паттернов (реакций) поведения. Каждая поведенческая реакция основана на генетическом коде и предыдущем опыте. То есть гармоничную, здоровую личность характеризует максимально широкий набор поведенческих реакций, которыми человек отвечает на различные воздействия среды, проявляя наиболее успешную адаптацию.

Основными понятиями поведенческой терапии являются обусловливание и подкрепление.

Реактивное обусловливание — это рефлекторное поведение. Организм автоматически отвечает на стимул, например, зрачок всегда расширяется в темноте. И.П. Павлов открыл, что прямой стимул может быть обусловлен: слюна выделяется не на вид пищи, а на звонок, при условии, что эти раздражители много раз сочетались. Условные рефлексы легко прививаются, но легко и исчезают. Оперантное обусловливание лежит в основе обучения. Поощряя или наказывая, можно получить определенный стереотип поведения. Оперантное обусловливание — это определенное устройство мира, в котором человек будет делать нечто, что повлияет на мир, а это, в свою очередь, повлияет на человека.

Подкрепление — это любой стимул, увеличивающий вероятность определенной (заранее запрограммированной) реакции. Подкрепление может быть как позитивным, так и негативным. Позитивные и негативные стимулы формируют и регулируют поведение. Основные позитивные подкрепления — деньги и пища, а боль, страх и голод — основные негативные подкрепления. В дальнейшем было показано, что у человека мощным стимулом подкрепления является и слово. Поэтому к базовым подкреплениям присоединяются, с одной стороны, власть, слава, а с другой — страх, унижение и т. д.

Согласно бихевиоризму большинство объяснений поведения носит фиктивный характер, то есть объясняется не истинными, а ложными причинами. Такими фикциями являются, например, автономность от воздействий окружения, которая на самом деле фабрикуется социальными институтами как особое поведение, возникающее под направленным воздействием стимулов. Фикциями являются понятия свободы, достоинства, творчества.

Чувство свободы — еще не есть свобода. Более того, репрессивные методы управления поведением возможны как раз в тех случаях, когда они усиливаются чувством свободы, другими словами, не контролируются и не ограничиваются. Человек, по аналогии с постгипнотическим поведением, выполняет «чужую программу действий», будучи уверен, что делает все осознанно и по собственной воле. «Достоинство» (репутация, мнение, похвала) является условной оценкой, подкрепляющей необходимое социальное поведение. «Творчество» — продукт генетической истории и среды, которое также существует как рефлекс, осуществление которого приносит удовлетворение, как «курице приносит удовлетворение снесенное яйцо».

Задачей бихевиоральной терапии является управление поведением с помощью изменения стимулов внешней среды. При этом сознание является «черным ящиком», известно, какие стимулы на него воздействуют и что мы получаем на выходе, но не существенно, что происходит внутри «ящика». Системы рефлекторного поведения неосознанны и срабатывают автоматически, они развиваются под воздействием обучения в детстве в конкретной культуре. Тестирование этой системы осуществляется на основе наблюдения поведения.

Основные методы бихевиоральной терапии являются вариациями следующих.

Систематическая десенсибилизация. Метод направлен на выработку связи между нежелательным симптомом и обычно позитивной, релаксирующей реакцией. В общем виде он выглядит так. Пациент рассказывает о своей тревоге или страхе. Затем его учат расслабляться. В этом состоянии он вновь рассказывает о своем симптоме. Повторяя несколько раз процедуру, можно добиться ассоциирования страха, тревоги с релаксацией, которая устраняет симптом. Иногда релаксация усиливается транквилизаторами. Страх может ранжироваться от слабого к сильному. Например, ребенок боится собаку, ранжирование происходит: слабый страх — изображение собаки, сильный страх — реальная собака. В результате метода стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не с напряжением. Столкнувшись с тревожными обстоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением.