Плохие бактерии, хорошие бактерии - [74]

Педиатров нужно не только лучше обучать, но и лучше им платить. Как ни парадоксально, врачи, участвующие в первичном уходе за нашими детьми – врачи первой линии, к которым ежедневно обращаются десятки тысяч родителей, – едва ли не самые низкооплачиваемые медики в США. Что-то не так с нашей системой, где врач, выполняющий краткую диагностическую процедуру – например, делающий рентген или несложную 15-минутную операцию, – получает намного больше, чем тот, который принимает важнейшие решения, связанные со здоровьем наших детей.

Педиатрам нужно платить достаточно, чтобы они могли методично оценивать пациентов, которых приводят на осмотр, и награждать за то, что они обсуждают с родителями каждый диагноз. Поскольку нынешняя система недооценивает подобный уход, неудивительно, что 70 % приходят к врачу с ОРВИ, а уходят с рецептом на антибиотик.

Многие просвещенные родители и хорошие врачи и медсестры пытаются изменить эти модели поведения и практики, но система восстает против. Мы повсюду сталкиваемся с бессознательными предрассудками. Считается, что уменьшение времени посещения врача с двадцати до пятнадцати, а потом и до десяти минут, сэкономит деньги. На самом деле, давая врачам меньше времени на осмотр и постановку диагноза, мы выбрасываем намного больше денег на избыточные анализы и лечение.

А еще врачи и пациенты должны знать, как на количество выписываемых лекарств влияют местные обычаи. Южане пьют на 50 % больше антибиотиков, чем жители западных штатов{192}. Я сильно сомневаюсь, что на юге бактериальные инфекции встречаются в полтора раза чаще, чем на западе. Как и количество кесаревых сечений или эпизиотомий. Подобная разница говорит о различиях в медицинской практике.

* * *

Когда я обсуждаю с коллегами, что должно произойти, чтобы изменилось отношение к нашим практикам, они в основном крайне пессимистичны. Временные горизонты ужасно далекие. Привычки слишком укоренились. Люди ужасно боятся микробов. Врачам нравится чувствовать свою власть, но при этом они боятся судебных исков. Государственные регуляторы боятся принимать трудные решения, которые могут вызвать политические дискуссии или испортить им карьеру. Учреждениям здравоохранения страховые компании и государство платят за работу, а не за отказы прописывать лекарства. А фармацевтические компании полностью устраивает такой статус-кво: они получают значительные прибыли, практически не делая новых инвестиций.

Но надеюсь, что перемены все-таки произойдут быстрее. Я верю, что мы добрались до переломного момента. Как я писал в предыдущей главе, директор Центра по контролю и профилактике заболеваний недавно созвал пресс-конференцию, посвященную сопротивляемости антибиотикам; в журналах полно статей об ужасных случаях инфекций, которые не удалось вылечить; наконец, многие люди начинают понимать, что у «бактериофобии» есть серьезные недостатки. Узнав о реальных издержках и ограниченной пользе, мы поймем, что простые действия могут быть вполне оправданными.

Государства способны сделать больше для контроля над использованием антибиотиков. Блестящий тому пример – Франция. В 2001 году там был самый высокий процент приема антибиотиков{193} среди всех европейских стран. В дело вступили агентства по здравоохранению. В 2002 году Национальная компания медицинского страхования Франции запустила «национальный план сохранения эффективности антибиотиков», нацеленный исключительно на предотвращение распространения резистентных микроорганизмов.

Естественно, чтобы сократить распространение, пришлось сократить использование антибиотиков. Пациенты больниц, конечно, получают их немало, но более 80 % лекарств выписывали в поликлиниках. Именно в эту область и вмешалось государство. Основная цель: сократить количество медикаментов, прописываемых детям при острых респираторных вирусных инфекциях. Органы здравоохранения сосредоточились в первую очередь на зимних месяцах, когда таких инфекций больше всего.

Кампания называлась «Антибиотики – не автоматически»; ее целью было изменение модели поведения и пациентов, и поставщиков медицинских услуг. Поскольку во Франции была централизованная база данных выписываемых лекарств, была просмотрена большая выборка примерно между 2002 и 2006 годом; за это время выписали 453 миллиона антибиотиков – почти 10 миллионов в месяц. Для страны с населением 60 миллионов человек это очень много.

К концу кампании, к 2007 году, уменьшение составило 26 %, причем во всех регионах Франции, для всех классов антибиотиков и для людей всех возрастов. Но особенно эффективно она сработала именно для детей младше трех лет: на каждого ребенка стало приходиться уже не 2,5, а 1,6 курса в год, спад составил 36 %.

Другие французские чиновники пошли дальше. Пилотная кампания во Французских Альпах под названием «Антибиотики, только если необходимо»{194} – логичный следующий шаг после «не автоматически». Если бы США приняли подобную программу, наверняка бы постепенно сумели слезть с этой «иглы». Применение антибиотиков у детей уже уменьшилось по сравнению с пиковым значением примерно на 20 % благодаря программам, которые первоначально нацеливались на уменьшение резистентности. Программы в основном связаны с обучением врачей и других медработников «первой линии»: им объясняют, почему стоит бороться с рефлексом прописывать антибиотики по любому поводу.