Петербургская социология сегодня – 2015. Сборник научных трудов Социологического института РАН - [146]

Личные расходы населения

Личные платежи населения широко используются при финансировании здравоохранения практически во всех странах. В менее развитых обществах личные платежи применяются в силу ограниченности ресурсов, когда правительство не может увеличить финансирование здравоохранения и часто не занимается разработкой и применением схем предварительной оплаты. Ключевой проблемой такого регулирования является вопрос, каким способом будет решаться проблема несоответствия между государственными гарантиями бесплатного оказания медицинской помощи населению и реальными условиями ее получения. Довольно часто в такой ситуации медицинские работники оказываются в тяжелом положении, получая низкую зарплату, дополняемую иногда неформальными платежами. При таком сценарии многие правительства выбирают использование личных расходов пациентов для поддержания, главным образам, уровня заработной платы работников здравоохранения и обеспечения большей доступности медицинских услуг. В развитых странах обычно использование личных платежей применяется как инструмент сдерживания роста расходов. Экономические основания применения платежей с потребителя состоят в том, что затраты пациентов, возможно, снижают спрос на медицинские услуги в рамках бюджетного и страхового финансирования медицинского обслуживания. Вместе с тем анализ полемики, посвященной пользе более широкого применения личных платежей в системе финансирования здравоохранения, свидетельствует о различных подходах к их оценке. Как утверждает ряд экономистов, полный переход к государственному финансированию ведет к чрезмерному пользованию услугами («риск недобросовестности»), а это наносит ущерб медицинским учреждениям, они становятся менее рентабельными (Wagstaff, Doorslaer et al. 1999). С чисто экономической точки зрения любое сокращение пользования услугами здравоохранения, обусловленное распределением затрат между государством и потребителями, повышает рентабельность системы, независимо от влияния на здоровье. Однако другие исследователи поставили под сомнение уместность использования понятия «рентабельность» применительно к здравоохранению (Horne, Abells 2004). Они полагают, что рентабельность в здравоохранении следует оценивать относительно какого-то внешнего критерия, например выигрыша в здоровье. Иными словами, получение рентабельного результата при введении личных платежей можно считать только в том случае, когда не происходит ухудшения здоровья. Следовательно, распределение затрат между государством и населением сокращает расходы, не нанося ущерба здоровью, только в том случае, если предусмотрены механизмы, освобождающие бедные слои населения от частичной оплаты медицинской помощи (Thomson, Busse et al. 2013). Надо сказать, многочисленные исследования, проведенные в странах ЕС, не приводят убедительных данных, свидетельствующих о том, что введение личных платежей не ведет к долгосрочному сдерживанию расходов (Thomson, Foubister, Mossialos 2010).

Попробуем в свете вышеизложенного посмотреть на введение личных платежей в нашей стране с момента реформирования системы здравоохранения. Исследователи, пытающиеся обрисовать финансирование системы медицинской помощи в начальный период преобразований, сталкивались с большими трудностями. Отмечалось, что не всегда удавалось найти необходимые данные о зарегистрированных финансовых потоках и в силу этих обстоятельств довольно трудно было оценить действительный объем личных средств, поступающих в здравоохранение. Кроме того, в начальный период реформирования здравоохранения отсутствовал ряд показателей, принятых ВОЗ для характеристики расходов на здравоохранение, особенно личные затраты населения (Шишкин 2000; Tragakes, Lessof 2003). Это привело к тому, что упорядоченная статистика личных затрат населения на медицинскую помощь ведется только с 1995 года.

Сведения Европейской базы данных «Здоровье для всех» позволяют оценить рост затрат на платные медицинские услуги и приобретение медикаментов только с 1995 года. Так, в начале реформы доля личных расходов граждан на медицинскую помощь и лекарства составляла 17 % от общих затрат на медицинскую помощь, но к 2000 году этот показатель вырос почти в два раза и стал равен 30 % всей суммы расходов на поддержание здоровья населения России. Причины такого стремительного роста заключались в том, что государство при столь резком падении экономики (напомним, что глубокий экономический спад продолжался до 1998 года) не могло обеспечить государственными гарантиями бесплатное оказание медицинской помощи населению. Слишком большой разрыв наблюдался между обещанными услугами здравоохранения и реальными условиями их получения населением, об этом многократно упоминается в исследованиях тех лет (Шишкин, Богатова и др. 2002; Шейман 2000; Стародубов, Зелькович и др. 1996). Отметим, что доля государственных затрат в общих расходах на медицинскую помощь за это же время снизилась почти на одну пятую, в 1995 году они составляли почти три четверти всех затрат (73,5 %), а уже к 2000 году их величина стала равна чуть больше половины (59,8 %). Следующий период относительного благополучия в экономике, когда страна была на подъеме, вплоть до 2009 года, характеризуется незначительными колебаниями доли личных расходов в общем объеме затрат на здравоохранение, они составляют в среднем за эти годы 27,3 %, то есть объемы прямого участия населения в финансировании даже несколько сократились. Однако после глубокого кризиса, настигшего нашу экономику в 2009 году, когда падение ВВП составило 7,8 %, проводившаяся политика правительства вновь привела к увеличению личных платежей семей за медицинскую помощь, и в 2012 году их величина составила 34,3 % от общей суммы расходов на здравоохранение. В целом за этот период (1995–2012) доля личных платежей в структуре общих расходов на здравоохранение увеличилась более чем в два раза. В станах ЕС за эти годы, несмотря на мировой кризис, наблюдалось даже некоторое снижение этого показателя от 17,4 % до 16,3 % (Европейская база 2014). Представляется правомерным сделать вывод о том, что политика, проводимая правительством нашей страны в любых условиях, будь это глубокий кризис 1990-х, или вполне благополучная ситуация 2000-х, нацелена на значительное и растущее участие населения в оплате медицинских услуг.