Петербургская социология сегодня – 2015. Сборник научных трудов Социологического института РАН - [143]

В Стратегии социально-экономического развития страны до 2020 года, разработанной по заказу российского правительства, экспертами Высшей школы экономики рассматривается и раздел, касающийся политики охраны здоровья в ближайшей перспективе (Стратегия 2020… 2013). В этом документе предлагается увеличение доли расходов на здравоохранение в ВВП с ориентацией на страны, лидирующие в области охраны здоровья. Например, во Франции, Швейцарии, Австрии, Германии показатель продолжительности жизни приближается к 80 годам, и именно в этих странах общие расходы на медицинскую помощь составляют больше 11 % от ВВП. В нашей же стране общий объем финансирования медицинских услуг не увеличивается на протяжении последних лет, и в ближайшей перспективе, несмотря на настойчивые и весьма аргументированные предложения специалистов, по-прежнему в лучшем случае составит примерно 6 % (Европейская база 2014; Основные направления 2013).

Государственные расходы

Традиционная классификация систем здравоохранения по признаку организации и методов финансирования оказания медицинских услуг обычно представлена в виде трех моделей. Это так называемые бюджетная модель, при которой расходы на медицину финансируются за счет налогов, поступающих в бюджет; социально-страховая, где ресурсы здравоохранения формируются за счет страховых взносов организаций, предприятий, и частное медицинское страхование, которое финансируется или работодателями, или самими гражданами. В нашей стране с момента рыночных преобразований, как известно, была введена бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения, которая, по сути дела, включает все три способа ресурсного обеспечения медицинской помощи. Следует отметить, что реформы здравоохранения в 1990-е годы были направлены на разрушение государственной модели, основанной почти исключительно на бюджетном финансировании, и создание новой системы, включающей кроме затрат из бюджетных источников и принцип обязательного медицинского страхования. Основная причина создания двухканальной системы обеспечения затрат состояла в недостаточности государственных средств, в силу чего нужно было мобилизовать ресурсы из других источников. Предполагалось, что создание новой системы, основанной на принципах медицинского страхования, поможет исправить положение. И, начиная с 1993 года, была введена бюджетно-страховая модель финансирования, то есть общие расходы государства на здравоохранение складывались из двух источников: бюджетов разных уровней и средств фонда обязательного медицинского страхования.

Достаточно распространенная и убедительная позиция, на наш взгляд, состоит в том, что системы финансирования, в большей степени опирающиеся на государственные затраты, как правило, легче достигают поставленных целей в сфере охраны здоровья населения, обеспечивают контроль над расходами и значительно лучше реализуют достижение общенациональных приоритетов, и прежде всего, равный доступ населения к медицинской помощи, что полностью соответствует принципам социальной справедливости (Kutzin 2008; Чубарова 2011; Реформы финансирования 2011). Таким образом, государственное финансирование медицинских услуг соответствует одновременно экономической эффективности и социальной справедливости, обеспечивая достижение баланса между ними. Очевидно, что в качестве ключевых контекстуальных факторов объема затрат, выделяемых на поддержку здравоохранения, выступает размер национального дохода и бюджетная обеспеченность, но не меньшую роль играют и приоритеты распределения ресурсов, в частности, соотношение между государственными затратами и частными источниками в деле обеспеченности здоровья населения.

Первые годы реформирование системы здравоохранения происходило в условиях постоянного сокращения бюджетов различных уровней, в силу макроэкономической ситуации, сложившейся в стране. Падение ВВП почти на 40 % уменьшило источники финансирования всех социальных программ, в том числе и выделенных средств на медицинскую помощь. Частично оскудение бюджетных ресурсов в незначительной степени компенсировалось взносами работодателей на обязательное медицинское страхование. Однако в целом введение двухканального финансирования (через бюджет и фонды ОМС) не оправдало ожиданий по увеличению финансовых потоков, направлявшихся в здравоохранение. Затяжной экономический и бюджетный кризисы обусловили сокращение финансирования государством медицинской помощи. По данным С. Шишкина, в 1993 году, когда были установлены взносы на ОМС, собранные средства, действительно, стали дополнением к бюджетным ассигнованиям, но уже в 1994 году объем государственного финансирования здравоохранения уменьшился. В постоянных ценах падение составило 9 % по сравнению с 1993 годом, а в 1995 году – больше чем на четверть (26 %) по отношению к предыдущему году (Шишкин 2000). Произошло не дополнение бюджетного финансирования обязательными страховыми платежами, а частичное замещение одного другим. Оценивая ситуацию с финансированием из бюджета, эксперты отмечают, что оно никогда больше не достигало уровня 1991 года (Tragakes, Lessof 2003). Взносы на ОМС скорее заместили, чем дополнили бюджетное финансирование. Государственные затраты, которые в реальном выражении в 1993 году возросли, отчасти благодаря введению ОМС, продолжали сокращаться – к 1999 году их величина составила лишь две трети от уровня 1991 года (Государственные расходы 2008).