Пациент Разумный. Ловушки «врачебной» диагностики, о которых должен знать каждый - [2]
Затем врач собирает анамнез, то есть расспрашивает о том, как возникла и развивалась болезнь, как рос и развивался пациент, кто он по профессии, чем увлекается, какими видами спорта занимался в прошлом и занимается сейчас, кто чем в семье болеет. И это тоже не просто личный интерес. По сути, врач применяет метод Шерлока Холмса, пытаясь расследовать преступление, которое неизвестная пока что болезнь совершает против человеческого организма. Кстати, между великим сыщиком и медициной связей куда больше, чем кажется на первый взгляд. Во-первых, сам сэр Артур Игнатиус Конан Дойль, автор знаменитых книг, учился в медицинской школе Эдинбургского университета. После выпуска он даже успел послужить военврачом и позаниматься собственной практикой. Во-вторых, образ Холмса, в том числе и внешний вид, списан с одного из университетских преподавателей Дойля – профессора патологии Джозефа Белла[1], который обладал острым умом, великолепной наблюдательностью и феноменальной способностью делать очень точные выводы. В-третьих, прототипом доктора Джона Ватсона – бессменного спутника Шерлока – стал коллега Дойля по практике доктор Джеймс Ватсон[2].
Но вернемся к диагностическому поиску. Итак, теперь, собрав всю нужную субъективную информацию, доктор переходит к объективным данным. Даже обычный осмотр пациента может внести очень весомый вклад в итоговый диагноз. Врач обращает внимание на множество нюансов: изменение цвета кожи, сыпь, массивные кровоподтеки и т. п. Например, утолщенные концевые фаланги пальцев («барабанные палочки») с округлыми выпуклыми ногтями («часовые стекла») сразу укажут на наличие хронической патологии со стороны сердца, легких или печени, а короткий вдох и длинный выдох со слышимым свистом свидетельствуют о нарушении проходимости бронхов, скорее всего, из-за бронхоспазма. Есть и более сложные признаки, которые изучают студенты во всех медицинских вузах.
Пальпация, или прощупывание, – настоящий кладезь полезной для врача информации. Некоторые приемы приведены еще в «Гиппократовом сборнике»[3], то есть им более двух тысяч лет. В древнекитайских трактатах описаны десятки характеристик пульса, но даже современных – частоты, наполнения и напряжения – вполне достаточно. Прощупать можно и увеличенные лимфатические узлы, и край увеличенной печени, и селезенку и при определенных навыках даже почки.
Перкуссия, или простукивание, тоже применяется с древних времен: ее описание есть в «Каноне врачебной науки»[4] выдающегося ученого-энциклопедиста Абу Али Хусейна ибн Абдуллах ибн аль-Хасан ибн Али ибн Сины, более известного под латинизированным именем Авиценна. Современную модификацию метода предложил в 1761 году австрийский врач Леопольд Ауэнбруггер в своем труде «Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi»[5] («Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни»). Чтобы провести перкуссию, врач кладет пальцы одной руки на исследуемую область тела пациента, а один палец второй руки, чаще всего средний, использует в качестве молоточка. По изменению перкуторного звука можно сказать очень многое, например найти очаг пневмонии в легких, определить границы сердца и печени.
Не менее интересна история аускультации, то есть прослушивания различных звуковых эффектов, возникающих во внутреннем мире человека. Корни метода уходят аж в Древний Египет, правда, в ту эпоху врач прикладывал ухо непосредственно к коже пациента или к накинутому платку. Расслышать что-нибудь внятное при этом крайне сложно (попробуйте провести дома такой эксперимент и сами убедитесь). А уж если больной или, того хуже, больная обладает пышными формами, да еще и принадлежит к высшим слоям общества, которым не пристало обнажаться даже перед медиком…
Революция в аускультации свершилась лишь в начале XIX века, ее устроил великолепный французский врач Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек. Однажды ему пришлось консультировать молодую особу с весьма внушительной подкожной жировой клетчаткой. Ни перкуссией, ни пальпацией, ни традиционной для того времени непосредственной аускультацией он не смог выудить хоть сколь-нибудь пригодную для анализа объективную информацию. Но тут ему вспомнились играющие дети, которых он однажды видел в парке около сложенных штабелем бревен. Один ребенок прикладывал ухо к спилу, а второй что есть мочи колотил палкой по спилу с другой стороны бревна. Твердые предметы проводят звук лучше. Так что Лаэннек просто скрутил плотную трубку из листа бумаги и снова прослушал пациентку. И – о чудо! – четко и ясно услышал все, что нужно. Позже он описал это в своей книге
