Озарение: Сила мгновенных решений - [38]

Проблема в том, что это не всегда удается. Например, в самом начале своей работы в «Кук Каунти» Рейлли взял двадцать совершенно типичных историй болезни пациентов с загрудинными болями и передал их группе врачей — кардиологам, терапевтам, врачам неотложки, т. е. людям с огромным опытом в диагностике. Рейлли хотел увидеть, будут ли они единогласны в постановке диагноза. Однако единогласия не было и в помине. Ответы оказались противоречивыми. Одного и того же пациента один врач отправлял домой, а другой — в отделение интенсивной терапии.

«Мы попросили специалистов в каждом конкретном случае оценить, с помощью шкалы от нуля до ста, вероятность того, что у пациента острый инфаркт миокарда и что в ближайшие три дня у него возникнут опасные для жизни осложнения, — рассказывает Рейлли. — И в каждом случае ответы варьировались от нуля до ста. Удивительно».

Врачи считали, что делают обоснованные выводы. Но на самом деле они скорее пытались угадать и потому ошибались. Примерно в 2–8 % случаев в целом по американским больницам пациента с настоящим сердечным приступом отправляют домой, поскольку врач, проводящий обследование, считает, что пациент здоров. Однако чаще врачи все-таки делают поправку на возможность ошибки и принимают меры предосторожности. Если есть подозрение на сердечный приступ, зачем рисковать?

«Скажем, к вам в неотложку обратился пациент с жалобами на сильные загрудинные боли, — говорит Рейлли. — Он стар, курит, у него высокое давление. В общем, налицо все признаки, при которых вы сразу можете сказать — ба! да у него сердце! Однако в ходе обследования выясняется, что его электрокардиограмма в полном порядке. И что вам делать? Чаще всего в такой ситуации врачи говорят: „он стар, присутствуют все факторы риска плюс загрудинные боли — я не буду доверять электрокардиограмме“».

В последние годы проблема обострилась, поскольку медицинское сообщество провело огромную просветительскую работу среди населения, и люди теперь бегут в больницу при первом же появлении загрудинных болей. В то же время, опасаясь обвинения в преступной халатности, врачи не хотят брать на себя ответственность. В результате в настоящее время всего у 10 % госпитализированных с подозрением на сердечный приступ диагноз впоследствии подтверждается.

Вот с такой проблемой столкнулся Рейлли. Он не был у себя в Дартмуте или в одной из шикарных частных клиник в северной части Чикаго, где деньги не проблема. Он руководил лечебным отделением, которое почти не финансировалось. И при этом с каждым годом больница тратила все больше времени и средств на пациентов, у которых на самом деле не было сердечного приступа. Одна койка в отделении кардиореанимации больницы «Кук Каунти» обходилась в две тысячи долларов в сутки (а пациента с загрудинными болями обычно оставляли там на три дня), и при этом «больной» мог на данный момент не иметь никаких серьезных проблем. «Что-то надо делать» — говорили врачи «Кук Каунти».

«Вся эта чехарда началась в 1996 году, — рассказывает Рейлли. — Мы просто не знали, сколько нам нужно коек для пациентов с загрудинными болями. Мы постоянно пытались выяснить, какого пациента куда положить».

В «Кук Каунти» тогда было восемь коек в отделении кардиореанимации и еще двенадцать — в отделении так называемой интермедиарной кардиореанимации, т. е. с менее интенсивной и дорогостоящей терапией (тысяча долларов в сутки вместо двух тысяч) и работали здесь медсестры, а не кардиологи. Но этих коек не хватало. Поэтому открыли еще одно отделение, обсервационное, куда могли положить пациента примерно на полдня для проведения основных процедур.

«Мы создали третье отделение, более низкого уровня, и сказали себе: „Посмотрим, что будет. Посмотрим, поможет ли это“ Но очень скоро мы стали ломать голову над тем, кого отправлять в обсервационное отделение, — продолжает Рейлли. — Мне звонили всю ночь. Было ясно, что нет стандартного и рационального способа принятия решения».

Брендан Рейлли высок и строен, как спортсмен-бегун. Он вырос в Нью-Йорке и получил классическое образование: частная средняя школа «Регис», где он четыре года изучал латынь и греческий, потом университет Фордхэм, где он читал все — от древних философов до Витгенштейна[21] и Хайдеггера[22] и размышлял об академической карьере в сфере философии, прежде чем остановил свой выбор на медицине. Как-то, еще будучи доцентом в Дартмуте, Рейлли с сожалением отметил отсутствие единого справочника по проблемам, с которыми каждодневно сталкиваются врачи амбулаторный отделений — головокружение, головные боли, боль в животе. Он решил заняться этим и в свободные вечера и за выходные составил восьмисотстраничный справочник по данному предмету, тщательно изучив имеющиеся описания самых распространенных проблем, с которыми может столкнуться врач-терапевт.

«Он постоянно исследует различные области — от философии и шотландской поэзии до истории медицины, — говорит Артур Эванс, друг и коллега Брендана, работавший вместе с Рейлли над решением проблемы загрудинных болей. — Обычно он читает одновременно по пять книг, а когда взял годичный отпуск, то провел его в Дартмуте за написанием романа».