Особенности личностного и семейного функционирования родственников наркозависимых - [125]

• нет (1)

• да (2) _______________

27. Характер отношений с сиблингами

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

28. Пол наркозависимого супруга

• мужской (1)

• женский (2)

29. Возраст наркозависимого супруга

30. Образование наркозависимого

• неполное среднее (1)

• среднее (2)

• среднее специальное (3)

• незаконченное высшее (4)

• высшее (5)

31. Трудовая деятельность наркозависимого

• не работает в настоящее время (1)

• работает в настоящее время (2)

32. Наличие судимости у наркозависимого

• нет (1)

• да (2)

• несколько (3)

33. Отбывал ли наркозависимый супруг срок в колонии

• да (1)

• нет (2)

34. Наличие ВИЧ-инфекции у наркозависимого супруга

• да (1)

• нет (2)

35. Коморбидная отягощенность другими соматическими расстройствами

• да (1) _______________

• нет (2)

36. Коморбидная отягощенность психическими расстройствами

• да (1) _______________

• нет (2)

37. Наличие суицидных попыток у наркозависимого

• да (1)

• нет (2)

38. Возраст начала употребления ПАВ

39. Возраст начала употребления опиатов

40. Возраст перехода к систематическому употреблению опиатов

41. Срок систематического употребления опиатов

42. Сочетанное употребление различных ПАВ

• да (1)

• нет (2)

43. Обращение за лечением

• первичное (1)

• повторное (2)

44. Лечение наркозависимого платное

• да (1)

• нет (2)

45. Продолжительность ремиссий (опиаты) в прошлом

• не было (1)

• до 6 месяцев (2)

• до 1 года (3)

• до 5 лет(4)

46. Проживание с наркозависимым на момент обследования

• совместное (1)

• раздельное (2)

47. Характер отношений с наркозависимым супругом

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

48. Употреблял ли ПАВ партнер до вступления в брак/партнерских отношений

• да (1)

• нет (2)

49. Знали ли вы о зависимости партнера до вступления с ним в брак/партнерские отношения

• да (1)

• нет (2)

50. Наличие детей

• да (1)

• нет (2)

51. Возраст ребенка наркозависимого

52. Количество детей

53. Наличие ВИЧ-инфекции у ребенка

• да (1)

• нет (2)

54. Отношение к ребенку

• положительное (1)

• амбивалентное (2)

• отрицательное (3)

55. Участие супруга в реабилитационном процессе

• не принимает участия в реабилитационном процессе (1)

• не принимает непосредственного участия в терапевтических мероприятиях (2)

• активно участвует (посещает терапевтические мероприятия) (3)

56. Удовлетворенность лечением наркозависимого

• низкая (1)

• средняя (2)

• высокая (3)

57. Удовлетворенность специализированной помощью, оказываемой членам семьи

• низкая (1)

• средняя (2)

• высокая (3)

58. Причина возникновения наркотизации, по мнению супруга

59. Необходимые терапевтические мероприятия, по мнению супруга

60. Оценка реалистичности выполнения предписаний врачей

• реалистично (1)

• отчасти (2)

• нереально (3)

61. Срок трезвости наркозависимого супруга __________________

62. Родительская семья на момент взросления наркозависимого супруга

• полная

• не полная

• суррогатно-полная

63. Характер отношений наркозависимого супруга с родителями в период взросления

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

Прочее ____________________

Клиническая карта для сиблингов больного

1. Пол

• мужской (1)

• женский (2)

2. Возраст

3. Образование

• неполное среднее (1)

• среднее (2)

• среднее специальное (3)

• незаконченное высшее (4)

• высшее (5)

4. Трудовая деятельность

• не работает в настоящее время (1)

• работает в настоящее время (2)

5. Семейное положение

• холост (1)

• замужем (2)

6. Характер отношений с супругом

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

7. Наличие детей

• да (1)

• нет (2)

8. Количество детей

9. Возраст детей

10. Наличие аддиктивной патологии

• да (1) какой и срок трезвости ____________

• нет (2)

11. Наличие соматических заболеваний

• да (1) _______________

• нет (2)

12. Наличие ВИЧ-инфекции

• да (1)

• нет (2)

13. Наличие психических заболеваний

• да (1) _______________

• нет (2)

14. Наличие судимости

• нет (1)

• да (2)

• несколько (3)

15. Отбывал ли срок в колонии

• да (1)

• нет (2)

16. Наследственная отягощенность. Аддиктивная патология по линии отца

• нет (1)

• да (2)

17. Наследственная отягощенность. Наличие в роду отца психически больных

• нет (1)

• да (2)

18. Наследственная отягощенность. Наличие в роду отца суицидных попыток

• нет (1)

• да (2)

19. Наличие тяжелых соматических заболеваний у отца

• нет (1)

• да (2) _______________

20. Характер отношений с отцом

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

21. Наследственная отягощенность. Аддиктивная патология по линии матери

• нет (1)

• да (2)

22. Наследственная отягощенность. Наличие в роду матери психически больных

• нет (1)

• да (2)

23. Наследственная отягощенность. Наличие в роду матери суицидных попыток

• нет (1)

• да (2)

24. Наличие тяжелых соматических заболеваний у матери

• нет (1)

• да (2) _______________

25. Характер отношений с матерью

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

26. Характер отношений между родителями в период взросления дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

27. Пол наркозависимого сиблигна

• мужской (1)

• женский (2)

28. Проживание с наркозависимым на момент обследования

• совместное (1)

• раздельное (2)