О мышлении в медицине - [71]

Термометрия, которая при многих заболеваниях способствует установлению диагноза и прежде всего самого факта заболевания, в пограничных случаях отказывает. Одни люди не чувствительны к небольшому повышению температуры тела, другие при такой же температуре чувствуют себя больными и нетрудоспособными. Это имеет большое значение именно при решении вопроса о трудоспособности.

Такая же проблема возникает и при определении трудоспособности после перенесенной болезни, особенно при наличии так называемого травматического невроза.

В этих случаях обстоятельства, вызвавшие несчастный случай, как и действительные или преувеличенные расстройства и, наконец, желание получить ренту могут суммироваться, так что создается состояние неясное и промежуточное между болезнью и здоровьем и ставящее врача–эксперта в затруднительное положение. Опыт, человечность, врачебный долг и защита интересов предприятия — вот факторы, в конце концов определяющие окончательное заключение эксперта. В этой области, как можно понять, иногда совершаются несправедливости, приносящие ущерб одной из сторон. Нельзя упускать из виду, что болезнь и здоровье — только начало и конец длинного ряда состояний и что между ними лежат все ступени субъективного и объективного состояния. Поэтому становятся панятными различия в заключениях, данных насчет одного и того же случая несколькими экспертами.

Болей как таковых недостаточно для суждения о болезни; об этом уже говорилось. Для пациента болезнь и страдание. тождественны, но он также умеет в большинстве случаев правильно оценивать значение функциональных нарушений, поскольку они ясны и заметны для него. Например, заболевание глаз, даже если оно приводит к слепоте, часто не сопровождается ни малейшими болями, но слова «болезнь» и «страдание» при этом все–таки сохраняют свое значение. При многих душевных болезнях страдание даже превращается в противоположное состояние, причем у больного наблюдается эйфория и бредовые представления, благодаря которым он чувствует себя особенно счастливым.

Также и из этого мы видим, как трудно дать определение понятиям здоровья и болезни. Всемирная организация здравоохранения дала, так сказать, официальное определение: здоровье есть состояние полного телесного, душевного и социального благополучия, т. е. не одно только отсутствие болезней и немощей. Но также и такое разъяснение дает нам мало, так как в нем слово «здоровье» только заменено словом «благополучие», что опять–таки требует ряда определений, которые не менее трудны и не более ясны, чем высказанные другой стороной.

Нужно было бы располагать измерительным прибором, объективно записывающим болезнь или здоровье.

В частностях это возможно, например, для температуры, сердечной деятельности и т. д. Но для целостного представления о здоровом и больном человеке это неприменимо, так как болезнь связана также и с субъективными ощущениями. Ведь врач спрашивает больного, как он чувствует себя, а для чувств и ощущений измерительных приборов не существует. Также и положительные признаки состояния болезни и состояния здоровья оценивать трудно, и если считать важным симптомом болезни ограничение трудоспособности, то и последнее настолько зависит от субъекта, что не допустит заключений при экспертизе. Ведь трудоспособность в своей существенной части зависит также и от воли человека, и мы знаем достаточно примеров, когда люди, несмотря на свое лихорадочное состояние, выполняли свою работу, хотя и были явно больны.

Диагноз, разумеется, составляет основу для мышления и поведения врача в каждом случае. Ведь он определяет и дальнейшее — терапию. Несмотря на это врач, как уже было упомянуто, часто бывает вынужден применять терапию, не руководствуясь точным диагнозом. В этом случае терапия будет не каузальной, а только симптоматической, и этот путь, хотя он и ненадежен, все же часто приводит к цели, к улучшению состояния и даже к выздоровлению больного. Ведь всегда действует и исцеляющая сила природы, и задача врача состоит только в том, чтобы ей помочь. Трезвое мышление научно подготовленного врача предостерегает его от нецелесообразного поведения, и он находит для себя правильный путь, даже если причины болезни (этиология) ему неизвестны. Способный врач чувствует, как ему лечить больного, даже, так сказать, блуждая в потемках.

Анамнез, исследование, диагноз позволяют врачу поставить также и прогноз, т. е. сказать себе самому и близким больного, каково, скорее всего, будет течение болезни, сколько времени она продлится и прежде всего — можно ли рассчитывать на выздоровление.

Сам больной и его близкие требуют возможно более ясного прогноза. Что касается желания больного, то у врача часто возникает вопрос, что должен он сказать больному и прежде всего, вправе ли он сказать ему правду, если прогноз неблагоприятен. В последнее время эта тема обсуждалась часто, так как она спорна. Об этом уже говорилось выше. Но и здесь можно повторить, что все полностью зависит от душевного склада больного — от того, в силах ли он узнать правду. В большинстве случаев врач поэтому вынужден скрывать дурной прогноз от больного, так как он иначе мог бы только ухудшить его состояние. Но он все–таки должен обратить внимание больного на серьезность его состояния, особенно если знает, что семейные или имущественные дела нуждаются в приведении в порядок. Опытный и тактичный врач будет знать, как ему поступить.