О мышлении в медицине - [66]

Врач, стоящий у постели больного и желающий избавить его от страданий, автоматически делит свои действия на четыре акта: собирание анамнеза, исследование, постановка диагноза, лечение. (Диагноз часто бывает ясен уже из анамнеза, но в большинстве случаев благодаря исследованию.) Таково классическое деление действий врача, и если в клинике последние, как возможно понять, совершаются со значительно большей точностью и в течение более продолжительного времени, чем в амбулаторной практике, когда врач стеснен во времени, то и в последней все–таки сохраняется основное деление на четыре части, так как без него успех в работе врача невозможен.

Значение анамнеза каждый врач представляет себе вполне ясно. Чем точнее и глубже будет установлена предыстория заболевания, тем легче будет путь к диагнозу; хорошо составленный анамнез значительно помогает распознать заболевание. Разумеется, надо обладать известным навыком, чтобы правильно задать вопросы и получить необходимые сведения.

Собирание анамнеза основано на вопросах врача и ответах больного или его близких; короче говоря, эго — беседа, продолжающаяся до того, пока не сложится картина, которая затем даст хороший анамнез. Врач записывает анамнез, но больной должен дать ему соответствующий материал, и искусство врача в том, чтобы толково и тактично узнать от больного также и то, чего он, по непониманию значения этого или преднамеренно, не говорит или не хочет рассказать. Следует также помнить, что больной о многом не думает или многого недооценивает, и искусство врача именно в том, чтобы задавать нужные вопросы, даже если они кажутся больному лишенными всякого значения. Поэтому врач уже вначале должен знать, какого направления ему держаться, и хотя он на основании первых слов больного еще не вправе ставить диагноз, но ответы больного все же дают ему указания насчет дальнейших вопросов и диагностических возможностей.

Лишь благодаря этому он получает возможность приступить к систематическому расспросу больного. В клинике такой расспрос производится весьма подробно, а в повседневной работе практического врача, разумеется, только бегло, но в большинстве случаев это допустимо, так как более сложные случаи обыкновенно передаются врачу–специалисту или в клинику. Но для клиники точный и ясно написанный анамнез совершенно необходим.

Во многих случаях бывает достаточно, если анамнез начинается со времени появления больного на свет, т. е. сообщает только о нем, о перенесенных им болезнях, чтобы затем перейти к описанию его расстройств и начала данного заболевания. В других случаях бывает важно получить сведения также и о родителях и прочих родственниках больного. Это имеет значение для постановки диагноза, когда речь идет о семейных заболеваниях, о наследственных страданиях, как диабет, мании, душевные болезни и т. д. Важные при этом частности зависят от каждого случая.

Если больного доставляют в клинику с диагнозом воспаления легких или если врач в своей частной практике тут же ставит предположительный диагноз воспаления легких, то анамнез, разумеется, может быть очень кратким и ограничиваться главным обра зом перенесенными заболеваниями и, может быть, также и непосредственным обстоятельством, которое больной считает причиной своего заболевания.

Но чем менее с самого начала ясна картина болезни, тем более необходимо получить возможно точный анамнез и осведомиться обо всем, что относится к биографии больного. Если речь идет, например, о неврозе, то надо разобраться в домашней жизни, в обстановке по месту работы и в частной жизни больного. Ибо многое становится понятным только после того, как мы получили правильное представление о больном и о воздействующей на него среде. Из этого следует, что ответственным за анамнез является врач, хотя больной нередко преднамеренно обманывает врача. Опыт врача и рассказ больного приводят первого к правильному выводу, помогающему поставить диагноз.

Собирая анамнез, врач должен стараться избегнуть опасностей, которые здесь имеются. Если больной жалуется, например, на головные боли и врач спрашивает больного о его пищеварении, то для больного речь идет о двух органах, по его мнению, не имеющих ничего общего, то для врача важно знать, не могло ли быть связи между головными болями и плохой деятельностью кишечника. При неврозах, а также и при язве желудка, которую в настоящее время считают неврозом органа, больной вначале не поймет, почему врач так настойчиво расспрашивает его об условиях его работы. Можно было бы привести много других примеров того, что больной часто удивляется расспросам врача, не понимая, что последний имеет в виду.

Другая опасность при собирании анамнеза заключается в том, что больной, страдающий определенными болями или недомоганием, или необычными ощущениями в области того или иного органа, связывает их с определенным диагнозом, с представлением о том, чем они могут вызываться. И вот он приходит к врачу с диагнозом, например, ревматизма, так как страдает болями в левой руке. Врач, естественно, должен сначала принять этот диагноз, но при этом знать, как ему его расценивать, и только исследование подтверждает или отвергает предположение больного. Таким образом, врач должен принимать к сведению, что у каждого больного имеется личный опыт и что он на основании этого ставит приемлемый для него диагноз. Больной не скажет, что у него боли в верхней части живота справа, но будет говорить о своей желчи, беспокоящий его.