Нулевой пациент. Случаи больных, благодаря которым гениальные врачи стали известными - [50]

К счастью, господство рынка установилось, когда человечество достигло оптимальной продолжительности жизни благодаря многочисленным достижениям в технике, политике и социальной сфере. Немногие громкие скандалы, например, вокруг талидомида и еще некоторых других лекарственных средств (Distilbène, Vioxx, Mediator, глитазоны и т. д.), убили или нанесли вред тысячам людей, при этом не повлияв сколь-нибудь серьезно на систему здравоохранения.

Медицинские услуги оказываются сегодня огромным количеством исполнителей. Разброс в качестве – от строгих научных протоколов до всевозможных народных средств. Полки супермаркетов переполнены продуктами, этикетки которых расхваливают их лечебные свойства. Каждый вечер программа «Новости» объявляет о скором излечении одного из видов рака или орфанного заболевания. Магнетизм и гадание снова возникают из небытия и делят афиши со стволовыми клетками и моноклональными антителами.

Культура диагностики тоже изменилась, коснувшись двух крайних рубежей нашего общества изобилия. С одной стороны, диагноз стал обязательным; естественная смерть исчезла: врач должен вписать причину в свидетельство о ней. С другой стороны, диагноз перестал зависеть от ощущений пациента, потому что отныне болезни предлагают врачи, даже если больные не имеют никаких симптомов[56]: остеопороз или холестеринемия, аневризмы или рак ранней стадии. Болезни виртуальны, медицина больше не нуждается в больных.

Процитируем снова слова Ж. Кангилема из введения: «Медицина существует потому, что есть плохо чувствующие себя люди, а не потому, что люди узнают о своих болезнях из-за существования врачей». Сегодня это высказывание уже неверно, потому что чаще всего именно врачи сообщают людям об их болезни. Самое удивительное – это покорность, с которой пациенты принимают диагнозы болезней, которыми они никогда не болели.

Мне было бы крайне затруднительно написать новые истории о нулевых пациентах, потому что теперь начало отношений инициирует не пациент. Складывается впечатление, что прежние пары «врач – пациент» исчезли. Пары, где каждый искал другого, разрывавшиеся между наукой и верой, между соматикой и психикой, распадавшиеся и сходившиеся ради пользы клинической науки. Эти рискованные дуэты создали невероятную науку, которая началась много тысяч лет назад с эмпатии, потом развивалась вместе с быстрыми успехами биомедицины, а сегодня буксует из-за мечтающего о бессмертии рынка.

Какими же будут нулевые пары завтра?

Кардиологи либо онкологи и их пациенты? Некоторые из них, возможно, и напишут несколько личных, выдуманных или трогательных историй. Но, постепенно превращаясь в игрушки в руках промышленности, вряд ли они станут двигателями смелых клинических исследований или биологии.

Пары «гериатр – старик» или «акушер – роженица»? Точно нет. Лучшее, на что можно надеяться с их стороны, – это, напротив, уменьшение медицинской активности. Недавнее чрезмерное увлечение медицинскими средствами в этих областях изменило соотношение пользы и риска к худшему.

Пары, состоящие из генетика и больного с орфанным заболеванием[57]? Таких наверняка будет много. Можно надеяться на достижения в генной терапии, которая пока секретна и рискованна. Эти пары, конечно, напишут героические истории о себе, но они не потрясут здравоохранение, потому что, несмотря на многочисленность орфанных заболеваний, самих больных мало, а история одобряет только те успехи в лечении, которые касаются большого числа пациентов[58].

Логично было бы предположить, что «великие пары» врачей и пациентов будущего должны образоваться в новых или только созданных областях медицины. Таких по крайней мере две: психиатрия и иммунология. Частота психических нарушений и аутоиммунных болезней постоянно растет. Диагностические гипотезы сменяются безо всякой логики, эпидемиология позорна, патофизиологические исследования невнятны, схемы лечения неэффективны и зачастую опасны. До идиллии далеко; стоит только приоткрыть двери в психоиммунологию, как туда ломятся шарлатаны всех мастей. К тому же любви в паре будут мешать все более многочисленные причастные люди из окружения: государственные и частные страховщики, адвокаты, промышленники, финансисты, журналисты, министерства и мелкие магазинчики. Все эти торговцы узурпировали главную роль.

Так мне теперь рассказывать истории нулевых торговцев? Того, кто сумеет убедить власти зарегистрировать лекарство, способное метилировать один из сотни генов, вызывающих предрасположенность к болезни Альцгеймера, или даже сделать его употребление обязательным. Того, кто предложит профилактику перепадов настроения у подростков. Того, кто предложит лечение сразу от менопаузы и бесплодия. И прочих, на которых не хватает моего медицинского воображения, не такого буйного, как у трансгуманистов.

Чтобы оставаться оптимистом и сотворить еще что-то хорошее в медицине, нужно бы снова отделить диагностику от лечения, как это всегда было раньше в истории. Раз в сфере ухода процветают нажива и жадность, биомедицинские исследования только выиграли бы, перестав связываться с ней напрямую. Целью такой медицины было бы просто понять историю