Неотложные состояния у детей - [26]

Третья стадия. Ребенок очень возбужден, кожа бледно-цианотичная, покрыта холодным, липким потом, цианоз губ, дыхание стенотическое, с резким втягиванием всех податливых мест грудной клетки. Одышка, тахикардия, тоны сердца глухие, в легких дыхание ослаблено.

Четвертая стадия – асфикция. Ребенок без сознания. Выражен цианоз кожи, губ. Дыхание поверхностное, периодически апноэ. Аритмия. Тоны сердца глухие.

Круп необходимо дифференцировать с инородными телами гортани, заглоточным абсцессом, дифтерией (дифтерийным крупом).

Лечение. На первой стадии показаны паровые ингаляции 3–4 раза в день, теплое частое питье (молоко, молоко с боржоми, содой), горячие ножные и ручные ванны (температура воды 38–39 °C). Антигистаминные препараты внутрь в разовых дозах: пипольфен и супрастин детям до 3 лет – 0,05–0,07 г, 4–10 лет – 0,008–0,01 г, 11–14 лет – 0,015–0,02 г 3 раза в день. Тавегил детям до 2 лет – по 1/4 таблетки, 2–6 лет – по 1/2 таблетки, старше 6 лет – по 1 таблетке 2 раза в день (таблетки по 0,001 г). Фенкарол детям до 3 лет – 0,003–0,005 г, 3–7 лет – 0,005–0,01 г, 8–14 лет – 0,015–0,025 г 3 раза в день (таблетки по 0,025 г). Отхаркивающие средства (грудной эликсир, мукалтин и др.), успокаивающие (настойка валерианы). Помещение, где находится ребенок, должно быть хорошо проветрено и иметь повышенную влажность.

На второй стадии вводятся в/м антигистаминные препараты: супрастин 2 % раствор или пипольфен 2,5 % раствор в разовых дозах детям до 1 года – 0,2–0,25 мл, 1–5 лет – 0,3–0,5 мл, 6–12 лет – 0,5–1 мл. Преднизолон внутрь 1–2 мг/кг/сут. Кокарбоксилаза 25–50 мг в/м.

На третьей стадии крупа показаны в/м введение преднизолона, ингаляция увлажненного кислорода. Применение седативных препаратов противопоказано, так как беспокойство является симптомом гипоксии.

При неэффективности консервативного лечения стеноза второй стадии в течение 12 часов больным с третьей стадией при отсутствии эффекта от терапии, а также всем больным с четвертой стадией показана эндотрахиальная интубация. При невозможности ее выполнения назначается крикотомия или трахеотомия.

Больных с первой стадией крупа можно лечить дома. Вторая стадия может быстро прогрессировать до четвертой, поэтому она требует тщательного наблюдения, при недостаточном эффекте от терапии показана госпитализация.

Нейротоксикоз

Нейротоксикоз развивается у детей младшего возраста при различных заболеваниях (ОРЗ, пневмония и др.).

В результате непосредственного воздействия инфекционного агента, токсинов на ткань мозга возникает генерализованная реакция, сопровождающаяся неврологическими расстройствами, нарушениями кровообращения, терморегуляции, кислотно-основного состояния. Морфологической основой нейротоксикоза является развитие метаболических нарушений в ткани мозга, выраженных сосудистых нарушений вплоть до отека и набухания мозга.

Клиника. В течении нейротоксикоза различают две фазы.

Первая фаза . Преобладают симптомы возбуждения центральной нервной системы. Ребенок в сознании, возбужден, беспокоен. Наблюдаются общая гиперестезия, тремор конечностей, стереотипные движения рук, ног. Обязательно имеет место гипертермия (температура тела выше 38 °C). Кожа розовая. Тоны сердца громкие. Тахикардия, небольшая одышка. Длительность фазы – до нескольких часов.

Вторая фаза . Преобладают симптомы угнетения центральной нервной системы. Ребенок вял, сонлив. Сознание угнетено, степень его нарушения различна – от сомнолентного до коматозного. Для общей оценки нарушения сознания можно использовать шкалу Глазго (табл. 9). Резкая гипертермия. Судороги клонические, клонико-тонические, тонические. Могут наблюдаться явления менингизма (выбухание, напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц). Кожа бледно-серого цвета. Несмотря на гипертермию, холодные руки и ноги. Тахикардия, затем брадикардия. Тоны сердца глухие. Олигурия.

Таблица 9

Шкала Глазго для оценки состояния ЦНС

При определении уровня сознания по шкале комы Глазго каждую реакцию оценивают в баллах. Общая оценка получается путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков. Уровень сознания выражается суммой баллов. Оценка менее 9 баллов свидетельствует о тяжелом повреждении ЦНС.

Нейротоксикоз необходимо дифференцировать с фебрильными судорогами, спазмофилией, эпилепсией, кровоизлиянием в мозг, энцефалитом, менингитом, объемным процессом в мозге и др.

Для дифференцирования с менингитом производится люмбальная пункция, во избежание дислокации мозга жидкость выпускается только частыми каплями. Судорожный синдром, обусловленный гипокальциемией , наблюдается у детей 6 месяцев–2 лет больных спазмофилией, в зимне-весенний период. Типичный ее признак – симметричные карпонедальные тонические судороги, сознание не нарушается. Для дифференциального диагноза со спазмофилией всем детям с судорожным синдромом необходимо определить симптомы Хвостека, Люста, наличие которых свидетельствует о повышенной механической чувствительности нервов, наблюдаемой при гипокальциемии.

Судороги при гипокалиемии тонического характера, резко болезненны, не сопровождаются утратой сознания, обычно возникают в икроножных мышцах. Причина их – низкое содержание калия в плазме крови, обусловленное быстрым и резким обезвоживанием (понос, рвота).