Нарушения теплового баланса у новорожденных детей - [25]

Вероятно, когда пишут или говорят о недоразвитости систем терморегуляции у новорожденного ребенка, исходят из того, что организм младенца обеспечивает свои потребности в термогенезе с помощью «недрожательного механизма», а его интенсивность невозможно зарегистрировать без проведения специальных тестов. Итак, факторы предрасположенности..

В таблице 12 представлено соотношение поверхностей различных частей тела у человека в различные возрастные периоды. Данные, приведенные в таблице 12 показывают, что площадь поверхности головы у новорожденного больше в 2–2,2 раза, чем у детей более старшего возраста, поэтому охлаждение головы у младенцев вызывает реакции, сходные с общей гипотермией. Кроме того, соотношение между поверхностью и объемом тела у младенцев примерно в 2,5–3 раза больше, чем у взрослого. Маленький размер тела новорожденного является недостатком, с точки зрения механизмов терморегуляции.

Таблица 12

Соотношение поверхности кожных покровов различных частей тела у детей,%

(Блохин В. Н., 1955)

Строение кожи новорожденного ребенка имеет особенности, в частности она очень, по сравнению со взрослыми, тонка и практически не имеет изолирующей прослойки жира. Поэтому даже если сосуды кожи находятся в состоянии максимального спазма, но это не может ограничить потери из организма во внешнею среду, как это происходит у взрослых. Вазоконстрикция сосудов кожи и максимальное терморегуляторное теплообразование у новорожденных происходят при более высокой температуре кожи (около 23–24 °C), чем у взрослых.

У недоношенных детей очень маленькие запасы «бурого жира» (не более 2 % от массы тела), что делает их особенно уязвимыми к охлаждению.

При охлаждении, имея такие особенности, организм новорожденного должен увеличивать выработку тепла в 4–5 раз больше, а недоношенного – в 10 раз больше, чем организм взрослого. А длительно это сделать невозможно, поэтому младенцы и склонны к нарушению теплообразования, а, соответственно, охлаждению, как в общем-то и перегреванию. Правда, в последнем случае, это обусловлено другими особенностями организма новорожденного. Но об этом ниже.

Причинами расстройства механизма теплообразования в неонатальный период являются практически все состояния и нозологические формы, требующие проведения реанимации и/или интенсивной терапии:

• глубокая незрелость и недоношенность;

• постгипоксический синдром;

• внутричерепные кровоизлияния;

• пороки развития головного мозга;

• нарушения баланса глюкозы (гипогликемия и гипергликемия);

нарушение функции ЦНС;

• гиповолемия;

• инфекционные осложнения.

В развитии гипотермии различают две стадии. В первую стадию (компенсации), несмотря на низкую температуру окружающей среды, температура тела не снижается, а поддерживается на достаточно высоком уровне благодаря компенсаторным реакциям, рассмотренным выше. Но уже в этой стадии увеличивается потребление кислорода организмом и растут энергетические затраты на продукцию тепла (падение температуры на 1 °C приводит к трехкратному повышению потребности в кислороде). Этот факт был известен давно и нашел отражение в клинических наблюдениях: «Ввиду того, что недоноски плохо приспособляются к окружающей среде, следует избегать у них всякого, даже временного охлаждения. Если оно наступило, то последствием является не только падение температуры тела, но также остановка или даже убыль веса, т. е. мы видим, что при нарушении обмена веществ прежде всего приостанавливается прирост тела» (Salge В., 1912). Понять, почему это происходит, легко, достаточно взглянуть на таблицу 13. Видно, что если на поддержание жизнедеятельности тратится 40–50 ккал/кг, то на компенсацию холодовых потерь – до 70 ккал/кг.

Таким образом, у недоношенного ребенка при холодовом стрессе затраты энергии могут превышать затраты на основной обмен, что прежде всего будет сказываться на прибавках в весе новорожденного. Если же Холодовой фактор будет продолжать действовать, то это уже будет приводить к задержке развития и не только физического, но и психомоторного.

Повышение уровня метаболизма для продукции тепла приводит к увеличенным потерям жидкости и, следовательно, повышенным потребностям ее введения, таким образом, может страдать водный баланс, приводя к нарушениям гемодинамики и функциям почек.

Еще раз считаем необходимым подчеркнуть, что у новорожденных компенсаторные реакции, позволяющие компенсировать потери тепла, развиты недостаточно и быстро истощаются.

Если не приняты меры по согреванию ребенка, гипотермия переходит во вторую стадию – декомпенсации. Патогенез этой стадии представлен на рисунке 24.

Таблица 13 Показатели затрат энергии у недоношенного ребенка

Рис. 24. Патогенез гипотермии новорожденных (Шабалов Н. П., 2009)

В этом периоде отмечается периферическая вазоконстрикция, снижение обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания и кровообращения приводят к кислородному голоданию, прогрессированию гипоксии, угнетению функций ЦНС (кома). Угнетение ЦНС ведет к прогрессированию нарушений дыхания, брадикардии, хотя у глубоконедоношенных детей может быть и тахикардия (Knobel R. В. et al., 2010). Нарастает гипогликемия и смешанный ацидоз. Замыкается «порочный круг».