Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей - [14]

Семейный гиперинсулинизм нередкое заболевание. В настоящее время оно зарегистрировано среди всех этнических групп. В Европе его частота составляет 1 случай на 15000 населения, а в центральной Финляндии и в Саудовской Аравии почти в 7 раз чаще (1:2500).

Заболевание характеризуется гипогликемией, которая может начинаться в неонатальный период, а иногда и позже, например в детском возрасте, с достаточно скудной симптоматикой, а, соответственно, и обусловленной этим сложностью диагностики. У новорожденных, как правило, заболевание манифестирует в течение первых двух суток жизни и протекает от выраженных форм с развернутой клинической симптоматикой гипогликемии до бессимптомных форм, когда лабораторные находки (снижение концентрации глюкозы крови) заставляют начать обследование ребенка. Даже в пределах одной семьи у ближайших родственников течение заболевания может варьировать от легкой до тяжелой степени. Иногда клиника связана с формой мутации.

Больные с аутосомно-рецессивной формой семейного гиперинсулинизма, обозначаемой в зарубежной литературе как FHI-KATФ, вызванной мутациями в АВСС8 или KCNJ11 , как правило, рождаются крупными к сроку гестации, развивают тяжелую гипогликемию в первые 48 часов жизни, резистентную к медикаментозной терапии и требуют для достижения нормогликемии хирургического лечения (резекции поджелудочной железы).

Больные с аутосомно-доминатной формой семейного гиперинсулинизма, в англоязычной литературе обозначаемой как FHI-GCK, вызванной мутациями в GCK , чаще всего манифестируют в возрасте одного года (диапазон от 2 дней до 30 лет). Как правило, данная форма, чаще всего протекает мягче, чем аутосомно-рецессивная, хотя некоторые больные нуждаются в агрессивной терапии.

Форма, сочетающая семейный гиперинсулинизм с гипераммониемией, чаще всего, протекает с умеренной гипераммониемией и поздним началом гипогликемии, как правило, не в периоде новорожденности [33, 140].

Таблица 9 Лабораторные тесты при семейном гиперинсулинизме (В. Glaser, 2010) [84]

Имеются и еще более редко встречающиеся формы гиперинсулинизма у новорожденных детей. У 40 % больных с семейным гиперинсулинизмом вообще, по крайней мере на сегодня, не удается идентифицировать мутации ни в одном из генов, связанных с развитием этого заболевания.

При всех формах гиперинсулинизма необходима консультация хирурга (после генетического и лучевого исследования) по поводу возможного оперативного лечения (необходимость тотальной или субтотальной резекции поджелудочной железы) и обследование на врожденные наследственные дефекты метаболизма (см. ниже).

В лабораторной диагностике, позволяющей подтвердить диагноз семейного гиперинсулинизма, имеют значение следующие тесты (табл. 9).

При гистологическом исследовании поджелудочной железы при семейном гиперинсулинизме выделяют два основных гистологических типа:

Диффузный — увеличение количества β-клеток по всей поджелудочной железе. Встречается примерно у 60–70 % больных. При этом сохранена архитектура поджелудочной железы. В-клетки имеют большие ядра, выраженную цитоплазму и гистологические признаки повышенной метаболической активности.

Фокусная аденоматозная гиперплазия поджелудочной железы. Встречается примерно у 30–40 % больных с семейным гиперинсулинизмом. Отмечаются очаговые изменения в тканях поджелудочной железы, а остальные ткани железы являются функционально и гистологически нормальными. В отличие от опухолей (истинных аденом) макроскопически фокальные изменения не видны. В-клетки, вне очагов поражения, имеют маленькое ядро и цитоплазму, достаточно редко в них имеются гистологические признаки, свидетельствующие о том, что они функционально подавлены и не могут вырабатывать инсулин. Сканирование с помощью позитронно-эмиссионной томографии успешно используется для предоперационной локализации очаговых поражений [165, 152].

В настоящее время возможна пренатальная и предимплантационная генетическая диагностика для выявления заболевания у эмбриона или плода, но для этого необходима предварительная идентификация мутаций у родителей.

Дифференциальную диагностику семейного гиперинсулинизма необходимо проводить с рядом заболеваний, сопровождающихся гипогликемией.

Около 30 % детей с синдромом Беквита-Видемана имеют гиперин-сулинизм, приводящий к развитию гипогликемии, но она обычно течет менее злокачественно, по-сравнению с синдромом семейного инсулинизма, и поддается медикаментозной терапии.

Врожденные дефициты кортизола или гормона роста могут иметь в клинической картине эпизоды гипогликемии, но она также обычно хорошо реагирует на заместительную гормональную терапию. Гипогликемия у новорожденных может проявляться как один признаков адреногенитального синдрома (дефицит 21-гидроксилазы). При этом необходимо помнить, что гипогликемия может быть одним из ранних симптомов при неклассических формах адреногенитального синдрома (дефицит 21-гидроксилазы с поздним началом).

Инсулиномы. Эти опухоли чрезвычайно редко встречаются у детей до года. Некоторые авторы [178] рассматривают семейные инсулиномы, как сложные эндокринные неоплазии 1-го типа, но они также редко встречаются у младенцев. Инсулиномы резко отличаются гистологически от низидиобластоза. Они являются истинными аденомами и состоят только из β-клеток.