Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей - [11]
Таблица 6
Группы высокого риска новорожденных по развитию гипогликемии
(Cornblath М. et al., 2000 с изменениями) [57]
К сожалению, каких-либо специфических симптомов гипогликемии не существует, и поскольку ее клинические проявления могут встречаться при других заболеваниях периода новорожденности, таких как асфиксия, сепсис, другие метаболические нарушения, то за рубежом для постановки диагноза «неонатальная гипогликемия» используют так называемую триаду Whipple\'s:
1. Наличие характерных клинических проявлений гипогликемии.
2. Клинические проявления совпадают с низкими концентрациями глюкозы крови, определенными достоверными и точными методами.
3. Клинические проявления исчезают через какое-то время (от нескольких минут до нескольких часов) после достижения нормогликемии. Считают [57], что только если имеются все три признака, можно быть уверенным насчет данного диагноза.
В нашей стране впервые Н. П. Шабалов (2009) [18] описал триаду клинических симптомов наиболее часто встречающихся у новорожденных детей при гипогликемии:
• первыми чаще появляются симптомы со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц и исчезновение окулоцефального рефлекса);
• слабый высокочастотный пронзительный неэмоциональный крик, исчезновение коммуникабельности, слабость, срыгивания, анорексия;
• вялость, бедность движений или тремор, подергивания, повышенная возбудимость, раздражительность, повышенный рефлекс Моро.
К менее частым клиническим симптомам при гипогликемии относят:
• jitteriness (ритмический тремор постоянной амплитуды вокруг фиксированной оси), часто сочетающийся с повышением мышечного тонуса, периостальных рефлексов и стойкими рефлексами новорожденных;
• судороги;
• апноэ;
• периоральный, общий или акроцианоз;
• нестабильность температуры тела;
• кома;
• тахикардия, тахипноэ;
• артериальная гипотензия;
• повышенное потоотделение;
• бледность кожных покровов.
Диагноз
Общепринятым мнением является, что у детей из групп риска первое определение глюкозы в крови должно быть сделано через 30 минут после рождения, а далее каждые 3 часа в течение первых двух суток. В последующие трое суток каждые 6 часов, а начиная с 5-х суток жизни — 2 раза в сутки. Связано это с тем, что чаще всего низкие концентрации глюкозы наблюдаются в первые 3 суток (табл. 7).
Терапия
Как указывают эксперты ВОЗ (1997), для новорожденных, не имеющих клинических признаков гипогликемии (бессимптомное течение), концентрация глюкозы крови должна поддерживаться более 2,6 ммоль/л. По мнению экспертов ААП (1993, 2005): «Ни одно исследование не показало, что лечение бессимптомной гипогликемии имеет лучшие краткосрочные или долгосрочные результаты, чем исход без лечения…. Кроме того, нет доказательств того, что младенцы с бессимптомной гипогликемией имеют пользу от лечения… или добавок, таких как вода, глюкоза, молочные смеси или другие жидкости». На наш взгляд, это очень взвешенный и правильный подход. Но при этом необходимо помнить, что такой ребенок требует очень тщательного наблюдения, поскольку, несмотря на отсутствие симптоматики гипогликемии у новорожденного происходит усиленная выработка катехоламинов, что приводит к снижению перистальтики кишечника, перевариванию лактозы, а, соответственно, снижению образования глюкозы.
Таблица 7 Время выявления гипогликемий у новорожденных (Alet Н. et al., 1987)
Если концентрация глюкозы крови у новорожденного ребенка ниже 2,6 ммоль/л, то эксперты ВОЗ (1997) рекомендуют:
• Новорожденный должен получать питание. Если же он не может находиться на грудном вскармливании, то ему можно давать молоко (смесь) из бутылочки или через зонд.
• Измерение глюкозы крови должно быть повторено через 1 час и перед следующим кормлением (через 3 часа). Если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то надо рассматривать вопрос о внутривенном введении глюкозы.
• Если средства для внутривенного введения глюкозы отсутствуют или недоступны, то дополнительное питание нужно дать через зонд.
• Грудное вскармливание должно продолжаться.
Имеются разные точки зрения на то, при каком уровне глюкозы крови должно быть начато парентеральное введение растворов глюкозы (декстрозы). Подробно об этом рассказано выше. В нашей стране [18] парентеральное введение растворов глюкозы начинают при ее концентрации в крови менее 2,6 ммоль/л (как и в большинстве европейских стран и США). Хотелось бы отметить, что в большинстве стран мира применяют растворы декстрозы (с буфером, нейтрализующим соляную кислоту, стабилизатор), из-за низкого pH растворов глюкозы (около 3,0). Иначе это может способствовать прогрессированию метаболического ацидоза, особенно у больных детей. Как правило, в наших клиниках этому факту вообще не придают никакого значения, начиная лечить ацидоз введением соды. Но можно взять и прочесть аннотацию этого препарата, а потом подумать, что мы делаем с нашими детьми?.. Вероятно, съездам, обществам врачей необходимо обращаться к руководству нашей страны для решения этого вопроса (выпуску или закупке растворов декстрозы для лечения новорожденных детей), хотя необходимо отметить, что локально в некоторых клиниках этот вопрос решен.
