Медицинские услуги: как пациенту отстоять свои интересы - [4]

Следует отметить, однако, что действующее законодательство регулирует в основном административно-организационные и управленческие отношения в области здравоохранения, уделяя меньшее внимание механизмам правовой защиты пациентов, а формирование и утверждение правовых норм в области здравоохранения в ряде случаев опережают изменения, происходящие в общественном сознании людей, в восприятии содержания и значимости законодательного обеспечения вопросов взаимоотношения врача и пациента.

1.2. Медицинское страхование, его субъекты, их права и обязанности

Не вызывает сомнения тот факт, что жизнь и здоровье людей, которые являются наивысшей ценностью на нашей планете, постоянно подвержены опасности. Такая опасность обусловлена средой обитания человека, которая включает различные факторы (физические, химические, биологические, социальные), подчас негативно воздействующие на организм. К сожалению, современный уровень научного познания не в состоянии обеспечить полного контроля человека над объектами и явлениями природы, в ряде случаев не дает возможности предотвратить и даже предвидеть исходящую от них опасность.

Несмотря на это, человек при современном уровне его развития может и должен предвидеть угрозу опасности со стороны указанных факторов, в состоянии различными методами обеспечить возможность восполнения имущественных потерь, вызванных повреждением здоровья (страхование, социальное страхование, пенсионное обеспечение).

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая (заболевания, повреждения).

Страховой риск определяется как предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления, как например, развитие того или иного заболевания.

Под страховым случаем понимают совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Экономической базой медицинского страхования является специально формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Роль такой центральной финансирующей организации в страховой медицине в нашей стране выполняют фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролирует объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

Таким образом, медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, его основная цель – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

В отличие от классических видов страхования, при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.

Медицинское страхованиепредставляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Страхование осуществляется на основании договора страхования, а также правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

При заключении договора страхования гражданин должен внимательно изучить договор страхования, ознакомиться со всеми его условиями. В связи с этим ниже рассмотрены основные понятия, используемые в медицинском страховании.

Субъектами медицинского страхования (его участниками) являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.