Мальчик, который не переставал расти… и другие истории про гены и людей - [15]

Это произошло в 2007 г. В то время секвенирование генома отдельного человека казалось фантастической идеей. Теперь это чуть ли не рутинная процедура — любой может заказать секвенирование своего генома, были бы несколько тысяч долларов и желание. К настоящему времени секвенированы геномы сотен тысяч человек.

Несколько тысяч долларов? Первый черновой вариант расшифровки генома обошелся проекту «Геном человека» в $3 млрд. Ожидалось, что к 2001 г. стоимость секвенирования генома отдельной личности упадет до $100 млн. По мере развития технологий стоимость стремительно падает. Теперь секвенировать человеческий геном можно (условно) менее чем за $1000, а скоро это будет стоить еще меньше. Само секвенирование уже стало осуществить проще, чем последующий анализ полученных данных. Чтобы наглядно представить себе, насколько подешевела технология, сравним секвенирование генома с новой моделью «ламборджини», которая продается за $428 000. Если бы машины дешевели с той же скоростью, что и секвенирование генома, сейчас вы смогли бы купить новенький блестящий «ламборджини» по бросовой цене в $4,30.

Есть несколько баксов? Покатаемся!

3. Мальчик, который не переставал расти

Нет же, ползти прямиком никогда не научишь ты рака!

Аристофан[19]

Разным людям свойственны разные типы ошибок. Я, например, в особенности подвержен ошибке, на которой во многом основывается искусство фокусников. Один из их секретов — отвлечение внимания: фокусники управляют вашим взглядом так, чтобы вы не заметили чего-то существенного, происходящего прямо у вас перед глазами. В медицине ваше внимание может отвлечь другой врач, сам пациент или просто неудачное стечение обстоятельств, что приводит к ошибкам как будто бы элементарным — ошибкам, которых вы никогда бы не допустили, если бы обратили внимание на то, что нужно.

Если искусство фокусника состоит в отвлечении нашего внимания, то искусство медика — в том, чтобы не дать себя отвлечь. У нас говорят о «ловушках для новичков», но в действительности «старички» тоже могут в них попасться.

Несколько лет назад один терапевт, вовсе не новичок, направил ко мне мальчика с подозрением на задержку в росте. Это было несколько нетипично: обычно в таких случаях сначала направляют к педиатру, а затем к эндокринологу, то есть специалисту по гормонам (в том числе гормонам роста). Однако задержка в росте у детей может быть вызвана и многими генетическими отклонениями, так что, хотя обращение к генетику и не совсем стандартное решение, логика в нем присутствовала. В данном случае повод для беспокойства имелся — наблюдалось резкое пересечение центильных кривых.

Педиатры наблюдают за ростом детей, используя так называемые центильные таблицы. На их основе строятся графики, показывающие нормальные темпы роста, где кривыми обозначены разные перцентили. Рост 3 % детей превышает 97-й перцентиль. Рост 25 % всех детей ниже 25-го перцентиля. Вес каждого второго ребенка (50 %) меньше 50-го перцентиля. И так далее. Большинство детей, как правило, растет в соответствии с той или иной закономерностью. Тот, кто при рождении был мельче других младенцев, скорее всего, так и останется невысоким.

Привлекательность центильных кривых параметров развития состоит в том, что ими очень удобно пользоваться, чтобы отслеживать, нормально ли идет развитие. У ребенка большая голова — потому, что в его семье носят шляпы больших размеров и ему суждено быть таким же? Тогда его развитие будет проходить по одной и той же центильной кривой. А если на графике кривая роста его головы пересекает эту центильную кривую и идет вверх? Возможно, с ним что-то не так. Если пересечение не одно, его, скорее всего, направят на обследование мозга. Аналогичным образом, если рост ребенка увеличивался определенными темпами, а потом вдруг кривая роста резко идет вниз, как в нашем случае с мальчиком, — это повод для беспокойства, с которым надо разобраться. Расти — одна из главных задач детей, и, когда они прекращают это делать, важно отыскать причину. Разумеется, ребенок не уменьшился — просто он вырос на 1 см за время, за которое, как ожидалось, он должен был вырасти на 7 см.

Я следовал обычному протоколу, которого мы придерживаемся при работе с новыми пациентами. Расспросил о родственниках мальчика и о том, какого они роста. О течении беременности матери, о том, как прошли роды, и о развитии в грудном возрасте. Обследовал его в поисках нарушений строения конечностей или диспропорции между конечностями и туловищем. Рассматривал складки на его ладошках, потому что, если скелет кисти укорочен, складки могут иметь другую форму.

Я ничего не обнаружил. Совсем ничего. С виду он был совершенно нормальным ребенком, во всех отношениях здоровым — если не считать провала на графике роста.

Пришлось снова заглянуть в карту роста. К счастью, мать ребенка принесла с собой «Дневник здоровья», который выдается семье новорожденного. Еще более счастливым обстоятельством оказалось то, что в дневнике были записаны результаты предыдущих измерений роста. Я наложил их на график роста — и тут меня озарило.

По всем измерениям роста за все годы своей жизни этот ребенок проходил чуть ниже 25-го перцентиля — за исключением единственного измерения, имевшего место девять месяцев назад, когда мальчик оказался выше 90-го перцентиля. Задним числом было очевидно, что в тот раз произошла ошибка. Рост мальчика не рухнул с 90-го перцентиля ниже 25-го просто потому, что он никогда не достигал его.