Личностные расстройства - [44]

Приблизительно 10 % всех пациентов, наблюдаемых во внебольничных психиатрических центрах, и 20 % госпитализированных соответствуют критериям ПЛР. В течение последнего десятилетия отмечено, что женщинам ставят диагноз ПЛР в три раза чаще, чем мужчинам.

Несмотря на распространенность ПЛР (в практике врачей «первой линии» — первых, кто консультирует пациентов по психиатрическим проблемам), его диагностируют менее чем в 50 % случаев. В числе главных факторов, объясняющих такое положение, можно выделить:

1. Сочетанность заболеваний (коморбидность), в результате которой диагностируются только патология Первой оси, а Вторая ось игнорируется.

2. Влияние страховых компаний, в связи с необходимостью дорогостоящей, сложной и длительной психотерапии.

3. Стигматизирование диагноза, страх непрогнозируемости, безысходности, постоянная угроза суицида.

Дж. Крайсмэн и X. Строс в качестве ключевых и «ранних предупреждающих признаков» (подобно тому, что устанавливается при соматических заболеваниях) выделяют некоторые жизненные события и поведение. Этот список включает:

1. Травматические детские переживания (особенно физическое или сексуальное насилие).

2. Поведение самосаботажа (настроенное на поражение поведение при интервью принятия на работу, разрушение хороших отношений).

3. История нарушенных отношений, увольнений, разрыв различных договоров и соглашений.

4. Частая смена школ, разводы, повторные браки.

5. История болезненных брачных отношений (браки с агрессивными лицами, алкоголиками).

6. Отношения с контролирующими, нарциссическими лицами.

7. Использование переходных объектов для самоуспокоения и комфорта (кукол и других игрушек).

8. Сексуальная спутанность (например, бисексуальность).

9. Опасное поведение, которое воспринимается как возбуждающее (злоупотребление субстанциями, промискуитет, кражи, булимия, анорексия).

10. Частые конфликты (особенно со значимыми лицами, старыми друзьями, сотрудниками по работе, членами семьи).

11. Повторные истории насилия в роли агрессора, жертвы или того и другого.

12. Резкие изменения в подходах (идеализация друга, а позже обзывание его/ее наиболее плохими словами, восторг от книги, а позже оценка ее как скучной и др.).

13. Влечение к экстремистским организациям (религиозным или политическим).

14. Лучшее функционирование в жестко структурированных организациях (например, низкая успеваемость в школе, но отличное поведение в армии).

Дж. Крайсмэн и X. Строс [17] анализируют факторы, на основании которых представляется возможным прогнозировать развитие ПЛР. Авторы утверждают, что наблюдение за пациентами с ПЛР в течение десяти и более лет позволяет выделить специфические характеристики, свидетельствующие об относительно хорошем или плохом прогнозе. Положительные прогностические признаки включают:

1. Высокий интеллект.

2. Физическую привлекательность.

3. Художественный талант.

4. Самодисциплину.

5. Вовлечение в двенадцатишаговую программу, в случаях злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние.

6. Раннее, резкое улучшение.

К отрицательным прогностическим характеристикам относятся:

1. Хроническая враждебность и раздражительность.

2. Наличие в истории жизни (анамнез) антисоциального поведения.

3. Тяжелое родительское насилие.

4. Тяжелая патологическая ревность.

5. Эксцентричное, отчужденное поведение.

6. Бедность.

7. Злоупотребление веществами без включения в двенадцатишаговую программу.

Дж. Крайсмэн и X. Строс выделяют также факторы, «коррелирующие с негативным прогнозом». К ним относятся:

1. Хроничность. Чем дольше существуют симптомы, тем больше вероятность продолжения течения расстройства.

2. Тяжесть. Чем более серьезны симптомы, тем менее вероятна их ремиссия.

3. Сочетанность симптомов нескольких расстройств (коморбидность): наличие других нарушений, таких как депрессия, или злоупотребление субстанциями, которые ухудшают прогноз.

4. Импульсивность. Чем более постоянно и сильно выражен этот симптом, тем менее вероятно достижение полного его устранения.

5. Возраст появления начальных проявлений. Если начальные симптомы наблюдаются или в раннем подростковом периоде, или в возрасте 30–40 лет, количество диагностированных случаев сокращается.

6. Нарушенные отношения с родителями. Плохие отношения с родителями в детстве и позже во взрослом периоде предсказывают плохой исход.

7. Нетрудоспособность. Пациенты, получающие пособие по инвалидности, имеют худший прогноз, чем те, кто способен поддерживать себя экономически.

М. Стоун [33] утверждает, что после десяти и более лет пациенты с ПЛР при наличии у них одного и более позитивных сдвигов (индикаторов) и ни одного негативного в 90 % и более случаев хорошо справляются с ситуациями. Среди тех, кто обнаруживает один или более негативных сдвигов (индикаторов) без какой-либо позитивной динамики, всего лишь в 35 % случаев достигают минимального удовлетворяющего уровня функционирования.

П. Линкс (P. Links), Дж. Миттон (J. Mitton), M. Стайнер (M. Steiner) [20] и М. Занарини (М. Zanarini), Ф. Франкенбург (F. Frankenburg) [37] выделяют кратковременные предвестники благоприятного прогноза течения ПЛР в период от двух до четырех лет. К ним относятся: