Личностные расстройства - [139]

Дж. Рейх (J. Reich) [48] представляет предварительные данные о возможности новой нозологической единицы в ряду личностных расстройств — «личностного расстройства, вызванного стрессом». Концепция автора строится на анализе личностной регрессии, возникающей у людей, вовлеченных в войну.

Значение серьезной психической травмы в детском возрасте в развитии личностных расстройств смыкается с проблемой раннего посттравматического стрессового расстройства (РПТСР). Исследования в этой области начались сравнительно недавно. Пережившие насилие в детстве лица часто неправильно диагностируются и неправильно лечатся. В лучшем случае их лечение фрагментировано и неполно. Положение ухудшается также в связи с тем, что жертвы ранней психической травматизации испытывают большие затруднения в межличностных отношениях и предрасположены к вовлечению в ситуации, содержащие в себе риск повторных травм со стороны людей, от которых они делают себя зависимыми [23].

Автор обращает внимание на то, что в ряде случаев у взрослых лиц с РПТСР, последнее не распознается, и они диагностируются как страдающие ПЛР. По мнению Дж. Хермана [23], в настоящее время такая диагностика имеет отрицательные последствия, т. к., с одной стороны, не проводится коррекция РПТСР, с другой — ярлык ПЛР носит стигматизационный радикал, придавая оттенок невозможности эффективной терапии. На это же указывает И. Ялом (I. Yalom) [60]: слово программный «вызывает ужас в сердце ищущего комфорта психиатра среднего возраста».

В контексте возникающей проблемы, очевидно, необходимо проведение дополнительных исследований в направлении установления признаков, позволяющих более четкое ограничение ПЛР и РПТСР, с возможностью выделения отдельной формы, связанной с ранними стрессовыми воздействиями личностной деформации. Последняя является базисным трудно обратимым расстройством, на основе которого могут сравнительно легко возникать другие, кратковременные и обратимые психические нарушения (депрессия, тревога, обсессивно-компульсивные расстройства, диссоциации). Специального внимания требуют ситуации, когда на фоне РПТСР индивидуум в более позднем возрасте подвергается тяжелой психической травме, по своей интенсивности достаточной для развития ПТСР. В этих случаях развивающееся нарушение имеет особую неблагоприятную динамику.

В то же время соотношение между симптомами РПТСР и ПЛР представляется возможным рассматривать в другой плоскости — выделения субтипа ПЛР, сформировавшегося на фоне последствий ранней тяжелой психической травмы.

Близкая точка зрения высказывалась Дж. Херманом и соавт. (J. Herman et al.) [21, 22] в более ранних работах (1989) до опубликования монографии «Травма и выздоровление» [23] (Trauma and recovery, 1977). Авторы утверждали, что ПЛР может быть прослежено непосредственно до травмирующих событий в детстве. В качестве обоснования приводились самоотчеты пациентов. Дж. Херман и И. Шатров [21] в еще более раннем исследовании 53 жертв инцеста обнаружили, что трое из четырех пострадавших были способны подтвердить правильность своих воспоминаний дополнительными доказательствами.

Наблюдая особенности РПТСР у подростков и пациенток/пациентов молодого возраста в процессе проведения психоаналитической терапии, мы пришли к заключению о наличии у них тенденции к возникновению чрезвычайно интенсивных эмоциональных реакций во время переноса. Эти реакции были связаны с вторжением в сознание эпизодов ситуаций травмы, проецировались черты агрессора из прошлого, а в воображении пациенток/пациентов всплывал параллельно образ реального агрессора, который присутствовал во время терапии в качестве угрожающей, запрещающей что-либо рассказывать о ситуациях насилия, фигуры.

В связи с этим следует также принимать во внимание способность жертв раннего насилия вызывать у специалистов сильные реакции контрпереноса. В процессе психоаналитической терапии у аналитика могут возникать переживания, в смягченной форме приближающиеся к чувствам травмированных пациентов. На частично осознаваемом и бессознательном уровнях возможно оживление каких-то личных психогенных травматизаций, возникновение ассоциаций с образами собственных фантазий, скрытых травм и озабоченностей [38].

Сравнительный анализ симптомов РПТСР и ПЛР в «классическом» варианте последнего позволяет выделить некоторые отличия. К ним мы относим следующие признаки:

1) наличие «флэшбэков» («кадров из прошлого») (flashback) в структуре ПТСР, что не характерно для ПЛР, сформировавшегося в дисфункциональной среде, но без наличия в детстве тяжелой психической травмы;

2) наличие в структуре РПТСР вытесненного частично в бессознательное чувства вины, не типичного для ПЛР;

3) чрезвычайно интенсивный эмоциональный перенос, отражающий содержание психической травмы;

4) способность вызывать у психотерапевта необычайно сильный контрперенос, не исчерпывающийся временем аналитического сеанса. Переживания возникшего контрпереноса фиксируются в бессознательном терапевта и периодически прорываются в сознание в бодрствующем состоянии, а также могут становиться тематикой повторяющихся конфликтных сновидений.