Личностные расстройства - [125]

Входящие в структуру ПТСР реакции на психологическую травматизацию, такие как избегание мыслей и чувств, связанных с психической травмой; чувство отгороженности от других; чувство кратковременности будущего с отсутствием длительной жизненной проекции представляют свойственный любому человеку ответ на тотальное когнитивное нарушение, основанное на ощущении разрушения привычного порядка, потери смысла жизни, разрушения стабильной и специфической для каждого этноса системы.

Имеет существенное значение общий психотерапевтический подход. Сегодня многие психотерапевты так же, как и их пациенты, устраняются от обсуждения событий, которые для самих терапевтов неприятны, и воспринимаются ими, как крайне травмирующие. Такая тактика не способствует переоценке содержания переживаний. Пациенты с ПТСР избегают вскрытия, обсуждения, переосмысления травмы. Реакция избегания переносится на психотерапевта, который репрессирует у себя или отрицает реальность, значимость, силу травматического события. Это может разрушать систему взглядов специалиста на мир, что имеет отрицательные последствия, которые выходят за рамки конкретного случая. Подход игнорирования реальности подсказывает «простые» решения, упрощает ситуацию. Выделяются «козлы отпущения», происходит деление на врагов, друзей, что не способствует мобилизации ресурсов пациента.

Большое значение придается исследованию психической травмы в культуральной перспективе, где рассматривается воздействие коллективных верований и особенностей поведения на возникновение ПТСР. Культура является системой, поддерживающей здоровье. Культурально обусловленные привычки и ритуалы помогают индивидуумам контролировать эмоции, упорядочивать поведение, обеспечивают связь пострадавших от травм с социальной группой в символическом и прямом выражении.

При работе с ПТСР необходимо обращать внимание на те особенности, которые были свойственны пациенту до возникновения этого расстройства. Полезно знать, что обычное ПТСР, названное расстройством первого типа, может развиваться на основе не диагностированного ранее ПТСР второго типа (детско-подросткового ПТСР). Вопрос об отношении к этому феномену дискутируется. Необходимо определить, следует ли рассматривать ПТСР первого типа как продолжение истории или как двойной диагноз. Требует уточнения, является ли ПТСР первого типа состоянием, приближающимся к личностному расстройству, или это продолжение ПТСР второго типа плюс новая травма. В связи с этим возникает вопрос правильности диагностики состояния после травмы, потому что оно отражает не только эту травму, но и предшествующую ей ситуацию, а может быть речь идет о двух разных состояниях. Таким образом, анализ пациентов с «обычным» ПТСР требует внимания к особенностям, свойственным человеку до этого расстройства. Они могут быть замаскированы тем, что детская травматизация скрывалась. Внимание обращалось на другие моменты, например, на то, что пациентка/пациент вели себя антисоциально, злоупотребляли алкоголем, наркотиками и т. д. При этом не учитывалось, что антисоциальность возникла уже на фоне ПТСР второго типа, а новая травма привела к дальнейшему прогрессированию патологии, или к каким-то качественным изменениям. Согласно существующей ранее точке зрения, ПТСР чаще развивается у людей с «плохим детством». Современная трактовка проблемы обеспечивает новое ее понимание.

Работающие с ПТСР второго типа психотерапевты обращают внимание на специфику нарушения и имеющие место трудности, которые заключаются в проявлении пациентами максимализма в отношениях с терапевтом. С одной стороны, они ему не доверяют, с другой, — хотят довериться и найти в психотерапевте «спасителя». Психотерапевт обычно их разочаровывает, т. к. не может выступать в этой роли, что оказывается несовместимым с максимализмом пациентов.

В отношениях с психотерапевтом имеет место чувство присутствия кого-то третьего. В возникающем в воображении треугольнике третьим невидимым человеком является агрессор, который совершил насилие. Этот третий требует неразглашения тайны, а его приказ в процессе психотерапии нарушается. На наличие такого треугольника указывает И. Листер (E. Lister) [33]: «Ужас в том, что пациент и терапевт собираются как будто в присутствии еще одного лица. Третьим образом является агрессор, который… требовал молчания, и запрет которого в настоящее время нарушается».

Во время психотерапии у пациентов обнаруживаются чувства покинутости и беспомощности, на фоне которых появляется идеализированное ожидание в отношении того, что терапевт «все может сделать и защитить». В то же время, они испытывают разочарование, поскольку терапевт не в состоянии предоставить ожидаемую от него помощь. Поэтому в работе с пациентами необходимо оговорить, что терапевт не может быть совершенным, соответствующим нереальным, идеализированным представлениям пациента. Следует быть готовым к возможным со стороны пациента реакциям неудовольствия, ярости, отчаяния, дерзости.

Хронические последствия психологических травм исследовались задолго до того, как в современных классификациях появился термин «посттравматическое стрессовое расстройство». Эти исследования начались в 1950 годы и проводились на бывших узниках концентрационных лагерей. Последствия, связанные с пережитыми ими событиями, такими, как экзекуции, пытки, насильственный труд и голодание, описывались учеными разных стран. Так, например, Беншейм (Bensheim) описывает в качестве хронических последствий этих переживаний страх и паранойю. П. Матуссек (P. Matussek) [34] констатирует имеющее место у бывших узников тотальное недоверие к окружающим. Ю. Венцлафф (U. Venzlaff) [48] подчеркивает длительность нарушений, связанную с хроническими личностными изменениями. Г. Клайн (G. Klein) [30], Р. Артур (R. Arthur) [4] описывают у таких лиц депрессию и тревогу, сочетающиеся с разнообразными соматическими симптомами.