Концептуальная психотерапия: портретный метод [заметки]

Шрифт

Интервал

Если проанализировать формулировки психических нарушений и болезней в глоссариях и руководствах последних десятилетий, то мы не увидим расхождений между ними, и серьезных изменений в процессе переиздания (Ануфриев и др., 1990; Блейхер, Крук, 1996). Эти определения различаются лингвистически. Создается впечатление, что авторы описывают истину в последней инстанции, а не клиническую и научную проблему, решение которой далеко впереди. Мы также не встречали ни одного фундаментального исследования, какими были труды многих клиницистов за сто довоенных лет. Особенно показательна судьба «Руководства» А. В. Снежневского и его учеников (Руководство по психиатрии, 1983), главной книги практикующих врачей, явившейся продолжением его популярных «Валдайских лекций» (Снежневский). Переизданное через 18 лет, это руководство в части клинической психиатрии практически не изменилось. Более того, некоторые главы, отражающие целые направления в нашей области, написаны выдающимися авторами, жизнь и творческая деятельность которых остановилась много лет назад, а другие находятся в столь преклонном возрасте, что можно сомневаться в революционно новых решениях (Руководство по психиатрии, 2001). Особенно поучительна судьба известных в мире кафедр, которые мы посещали в разные годы, – Цюрихского университета, Сорбонны, Ягеллонского университета в Кракове, где возникает ощущение того, что время остановилось.

«Более 50 % стационарных и амбулаторных пациентов получают медикаментозную терапию», – считает В. Я. Гиндикин (Гиндикин, 1997, с. 372). Здесь нужно уточнить, что остальные пациенты – это те, кто нарушает режим приема лекарств. Мы не встречали в нашей практике пациентов, которым лечащий врач отменял бы медикаментозную терапию, за исключением случаев лекарственной идиосинкразии.

Перечисленные особенности быта пациентов формировались на протяжении многих лет – в подражание соматической медицине, под влиянием текущего опыта и насущных потребностей, наконец, в результате развития идей и представлений о психической патологии. Может быть, поэтому в стенах современной больницы врач более всего находится под властью диагностических штампов. Анахронизм в организации психиатрической помощи был замечен многими специалистами у нас и за рубежом. В частности, один из ведущих отечественных клиницистов Р. А. Наджаров писал в 1969 г., что «архитектура и внутренняя планировка наших больниц не отвечает стоящим задачам», однако ошибочно предлагал приблизить их к условиям соматического стационара (Наджаров). О «публичном одиночестве» в соматических стационарах, где болезнь теряет свое истинное лицо, знали еще в XVIII в.; тогда же появились обозначения больничных осложнений – «тюремная» или «больничная» лихорадка (Фуко, с. 43–44).

Известный клиницист Р. Г. Голодец, с которой нам посчастливилось работать в психиатрическом отделении, однажды во время обхода в доверительной беседе сказала, что смирительная рубашка была гуманнее больших нейролептиков. В это время возбужденному больному давали инъекционный галоперидол. Заметим, что первая половина врачебной деятельности нашего профессора проходила в донейролептическую эпоху. Любопытно, что даже специалисту такого уровня не удалось преодолеть вето больничных инструкций: она рекомендовала лекарство, в целесообразности которого глубоко сомневалась. Что же тут говорить о простых врачах, находящихся под прессом изощренных форм административного контроля?

Лекарственная терапия, считают Р. Дж. Уолдингер и А. Ф. Фрэнк, не действует на «ядерные личностные проявления» (Waldinger, Frank).

Сотрудник нашего института В. С. Шаверин просмотрел несколько сот архивных женских и мужских историй болезни в Хотьковской психиатрической больнице № 5 Московской области, где не проводят тематического выбора пациентов. Диагноз шизофрении параноидной присутствует в подавляющем количестве статкарт, на второе место претендует диагноз органической болезни головного мозга. Несколько десятков других наименований в сумме составили небольшой процент. Большинство нозологических единиц на протяжении десяти последних лет не встречается.

Состоянию психотерапевта, обстановке, в которой он работает, мы придаем первостепенное значение. Заметное место в лечебной работе мы уделяем опекунам душевнобольных – метод «параллельного лечения». Считаем недопустимым постановку диагноза и назначение лекарств в считанные часы, а также ведущими специалистами на лекциях, конференциях, консилиумах – здесь неизбежны субъективизм, тенденциозность и, как следствие, гипердиагностика. Мы отрицаем виртуозность в постановке диагноза, отвергаем варианты молниеносного решения проблемы – praecox gefuhl Рюмке (Rumke). Говоря об «интуиции шизофренической личности», мы не можем не выразить недоумения по поводу того, как выдающиеся ученные (Я. Вирш, А. Кемпински, К. Шнайдер и др.) не видели последствий внедрения столь сомнительной идеи для практической психиатрии. Только благодаря детальной критике философом-позитивистом Карлом Гемпелем этого понятия как не являющегося независимым от наблюдателя признаком, симптом чувства шизофрении (Блейхер, Крук, с. 215) не был официально включен в DSM-III. Из наших современников эту линию последовательно проводит А. Краус (Kraus), но о нем мы будем говорить в другом месте.

Почти на каждой конференции в многопрофильной аудитории нашим сотрудникам задают вопрос о механизмах маскотерапии. Чаще всего он исходит от философов и психологов, которые, как видно, не знают, что психиатры придерживаются принципов клинической медицины, а преимущества последней заключаются как раз в том, что она не создает спекулятивных объяснений причин того или иного расстройства. Каждый врач помнит свое первое участие в клинических разборах, когда ведущий специалист резко обрывает: «Не психологизируйте!» Здесь речь, конечно, не идет о науке психологии, эту реплику можно перевести так: «Не спекулируйте!» Подчас считается безвкусицей даже использование квалификационных терминов – бред, депрессия и т. п. В том-то и особенность клинического анализа, что он острым скальпелем дает молниеносный срез текущего состояния пациента, где есть место только фиксации патологических знаков и строгому упорядочению их в синдром. Это действительно искусство, требующее опыта и мастерства. Тем не менее мы благодарны нашим интерпретаторам – философам, психологам, антропологам, культурологам, искусствоведам, которые в границах собственных наук, дают убедительные толкования методов маскотерапии (Абрамян, 1988; Акопян, 1998; Горбовский; Данин; Кузник; Розин, 1996; Самохвалов, 1998; Ярошевский, 1994).

Первые пациенты производили на нас особенно сильное впечатление. Высокий, сутулый, чудаковатый Н. все время повторял: «Вы знаете, что такое аминазин? Это как дубиной по голове!» Больной С., которому мы отменили нейролептики, сказал: «Я из гроба вышел». А тонкий, изящный, умный, некогда психиатр, Ж., который впоследствии покончил с собой на улице во время прогулки с пятилетней дочерью, утверждал, что все это множество нейролептиков и даже шоков оставляло нетронутой его личность, его «Я». Это мнение часто высказывают пациенты в беседах.

Большинство рекомендуемых для стационаров и диспансеров техник психотерапии также направлены на преодоление (ликвидацию) определенного фрагмента психозов. Исходя из этого можно считать Фрейда, Юнга, Лакана, Фромм-Рейхман и некоторых других авторов истинными мудрецами в области психотерапии.

Указанная тенденция достаточно характерна для всей медицины как опытной науки. При разработке новой удачной идеи ученые-медики, способствуя все более широкому ее распространению в самых разных областях, начинают относиться к ней как к некой панацее. Затем наступает разочарование («дряхление клиники», по Фуко), обретенное было единство распадается, новые упования уходят в историю, а препарат либо исключается из употребления (как пресловутый красный стрептоцид), либо занимает более скромное место (гормоны, антибиотики).

Показательно интервью, взятое нами у опытного психиатра Р. А., который за двадцать лет клинической и частной практики (сотни пациентов) имел лишь несколько случаев ремиссии в течение 5 лет и один за 10 лет (Назлоян, 1999, с.121).

Уже в старости такой независимый мыслитель, как К. Юнг, сделавший очень многое для преодоления узко научного взгляда на психические болезни, в своей итоговой работе трактовал шизофренные расстройства в линейном, процессуальном русле (Юнг, 1998, с. 337–354, особенно 343).

Психиатры получают общемедицинское образование и пользуются терминологией и представлениями соматической медицины. Глубокого осознания уникальности своей области у них нет даже через много лет работы. Именно поэтому психиатр становится объектом критики со стороны университетских психологов, которые в свою очередь, по выражению А. Эйнштейна, «ученые и утонченные, но без интуиции».

Любопытно, что, обращаясь в наш институт, родственники пациентов требуют только выздоровления, а не купирования, дезактуализации и т. п., потому что все это уже было в многолетних мытарствах по больницам и диспансерам. Всякие попытки разумно застраховаться, ссылаясь на здравый смысл, отметаются. В их последней надежде скрыто напряжение уже отчаявшихся людей. На нас совершается моральное давление с первого дня лечения. И если мы принимаем решение лечить, то должны идти на риск – «все или ничего». Любовь и вера опекунов, за которыми стоит опасная интрига, вынуждает нас брать всю меру ответственности на себя, находить решения по ту сторону рациональной медицины.

Увы, это открытие породило другое явление. Опекуны пациента, обнаружив «благотворное» действие препарата, назначенного предыдущим врачом, прерывают лечение и возвращаются к старому. Они даже покоряются приговору о неизлечимости болезни. Правда, такие случаи составляют не более 15 %. Большинство же опекунов принимают нашу версию и просто держат в домашней аптечке лекарство, вызвавшее привыкание.

Впрочем, Н. Г. Алексеев и Э. Г. Юдин отсылают нас к «Трактату об ощущениях» Кондильяка (Алексеев, Юдин, с. 159). Эти же авторы полагают, что «акцент на процесс полностью определяет возможные категориальные структуры этих схем, а через них и „инструментальную“ часть – направленность и методики исследования» (там же).

Постепенное сокращение первоначального содержания произошло, скорее всего, произвольно – под воздействием текущего клинического опыта.

Этот термин также предложил в 1927 г. E. Минковски – «аутистическая активность», своеобразная гиперконтактность внутренне отстраненного больного (Minkowski). Однако оно появляется еще в «Аутистическом мышлении» О. Блейлера, там, где он пишет о «шизофренике-реформаторе» (Блейлер, 1981, с.113).

Говоря от лица одной из российских политических партий «здравого смысла», Ю. М. Лужков мимоходом произнес в телепрограмме «Время» 12. 04. 1999 г.: «Слишком много „шизанутых“ здесь проявляют сверхактивность». Самый древний предрассудок – недопустимая избыточность активности, количественная характеристика психоза, упорно держится в сознании большинства. Многие врачи, знакомые с такими явлениями, как апатия, абулия, редукция энергетического потенциала и другие дефицитарные симптомы, продолжают назначать пациентам сдерживающие препараты. Один из видных теоретиков психиатрии, Л. Кемпински, весьма сомнительно определяя одержимого из «Евангелия от Марка» (5, 3-10) как больного шизофренией (Кемпински, с. 3–10), приводит следующую цитату: «И никто не мог его связать даже цепями, потому что многократно был он скован оковами и цепями, но разрывал цепи и разбивал оковы, и никто не в силах был укротить его; всегда, ночью и днем, в горах и гробах, кричал он и бился о камни…».

«Расщепление» и «аутизм» в блейлеровской интерпретации, на наш взгляд, во многом идентичны или взаимозаменяемы. Но это – предмет изучения генезиса понятия о шизофрении.

См.: Ломброзо, с. 8–214; Клинический журнал гениальности и патологии; Назлоян, 1978.

Один из активных участников всемирных форумов (вместе с А. Пуанкаре, А. Бергсоном, Э. Махом и др.) философ техники П. К. Энгельмейер, перу которого принадлежит относительно посредственная теория творчества, с гордостью заявлял, что он дилетант и в этом видит залог успеха своего мировоззрения. Он даже выпустил работу, где одна глава называется «Дилетантизм» (Энгельмейер).

Одно из первых заявлений о копировании человека можно встретить в предисловии к знаменитой «Кибернетике» Н. Винера, изданной в 1949 г. (Винер).

Как известно, свою теорию шизофрении Блейлер с излишней скромностью считал «распространением идей Фрейда на Dementia praecox» (Каннабих, с. 464). Но так не думали ни психоаналитики, ни клиницисты, ни даже он сам.

«Хотите знать, как стал психиатром мой отец? – спросил нас Манфред Блейлер. – Он в 27 лет был выбран франкоязычной общиной и направлен в Париж на учебу, потому что присланный немец, главный врач, проявлял жестокость к пациентам». О. Блейлер пришел в психиатрию с миссией сострадания и любви. Остается только восхищаться проницательностью его односельчан.

Мода на создание альтернативных психоанализу теорий сохранялась длительное время. Напомним, что в отечественной литературе существовало целое движение, направляемое этой целью, а одной из последних попыток была концепция так называемого «надсознательного». Причем происходило это в результате не конструктивной критики идей Фрейда, а недостаточно корректного отрицания последних.

«Сопротивлению воли проникновению в сознание того, – писал Шопенгауэр, – что неприемлемо для человека, является тем местом, через которое дух может быть поражен безумием» (Ellenberger, с. 209).

Здесь Блейлер пытается образовать нечто вроде симбиоза эволюционной и психоаналитической теорий. Наложение клише эволюционного подхода к анатомии и физиологии мозга, а затем и к психическим функциям, распространенное среди ученых-врачей, есть не что иное, как вариант вульгарного материализма.

Г. Т. Красильников также пишет о «диагностическом и прогностическом значении аутистического симптомокомплекса» (Красильников, с. 5).

Именно О. Блейлер заложил основу гипердиагностики шизофрении. С этим согласился Манфред Блейлер в частной беседе с нами. Истоки гипердиагностики восходят к моменту сужения глобального представления об аутистическом мышлении рамками одной из многих сотен нозологий. Ведомый своей теорией, Блейлер был вынужден чаще других выставлять этот диагноз. В дофармакологическую эпоху ущерб был не столь ощутим: больным ничего не грозило, а в атмосфере клинических разборов даже появлялся некий научный лоск. Когда же мы рассказали сыну ученого М. Блейлеру в Цюрихе, о том, сколько вреда больным в нашей стране принесло гипертрофированное представление о шизофрении, он был удивлен и опечален.

Это стало возможным благодаря тому, что к феномену патологической замкнутости Блейлер подошел структурно, утвердив фактор диссоциации.

В этой связи трудно согласиться с Г. Т. Красильниковым, который склонен считать эти схемы тождественными (Красильников, с. 16).

Так называемые нью-йоркская и британская концепции шизофрении, по Дж. Е. Куперу, совпадают с расширенным толкованием Блейлера и сужением, введенным К. Шнайдером (Кискер, Файберг и др., с.361).

В 1938 г. Л. Каннер обратил внимание на детей, в клинической картине заболевания которых ведущим расстройством был аутизм. В 1943 г. он обобщил свои наблюдения в специальной статье. В дальнейшем Л. Каннер в качестве критериев для выделения синдромов раннего детского аутизма предложил, во-первых, самоизоляцию и неспособность к установлению контактов с людьми, а во-вторых, – однообразное поведение с элементами одержимости.

С. С. Мнухин, А. Ван Кревелен, М. Раттер «сформулировали принципиальное положение о детском аутизме, как синдроме детской психопатологии, отличающейся от оригинальной концепции О. Блейлера в традиционном ее понимании» (Каган, 1976, с.62).

Ясперс считал это явление этапом на пути к объективной науке: «Психотерапия нуждается в вере как основе, но сама она веры не создает. Поэтому психотерапевт, желающий стать терапевтом в истинном смысле, должен, во-первых, быть открыт настоящей вере, принимать и утверждать ее; во-вторых, он должен противодействовать неизбежной (о чем свидетельствует опыт) склонности превращать психотерапию в мировоззренческую доктрину, а кружок, в который входят сам психотерапевт, его ученики и пациенты, – в общность, аналогичную религиозной секте» (Ясперс, с. 976). Сегодня становится ясно, что это явление более фундаментально, чем думал Ясперс, и будет присутствовать всегда, так как результаты достигаются во многом благодаря нравственным усилиям врачей-психотерапевтов, создающих особую атмосферу вокруг пациента. Тем более что психотерапевт имеет дело с представителями разных конфессий, нередко с атеистами. Однако подобная критика формы организации психотерапевтической помощи действует и в наше время. На наш взгляд, ничего экстраординарного тут нет – достаточно посмотреть на всю остальную медицину. Уместно вспомнить и определение Г. Майера: «Вера есть сознание значимости, но такое, которое основывается не на познавательных данных, но на самовнушении» (Майер, с. 126).

Точнее было бы сказать одна – клиническая. Мы не видим у Фрейда и его последователей отхода от клиники, это отход от систематики Крепелина. Сам Крепелин выдвижением идеи о регистрах косвенно признал неполноценность своего учения. В дальнейшем он в значительной мере согласился с критикой Ясперса. В статье «Формы проявления сумасшествия» он признавал, что его классификация родилась под влиянием успехов микробиологии.

Разумеется, в каждой хирургии есть доля терапии (стерильность, органосберегающие операции, послеоперацинный период) и наоборот (процедуры очищения, кровопускание, изгнания инфекции). Предлагаемый нами способ систематизации проводится в духе позднего Юнга, который в одном из своих докладов расположил различные школы психотерапии в два ряда с использованием антиномии общего и индивидуального, а затем хотел «примирить» их, опираясь на диалектический метод (Юнг, с. 272–274).

Об этом же в развернутой форме пишет А. Сосланд (Сосланд, с. 12–54). Однако заметим, что, развивая тему, можно прийти к общему месту, ибо мечтой каждого творческого человека (ученого, артиста, конструктора), а не только психотерапевта, является опровержение старого и создание чего-то нового.

Врачи охраняют здоровье, а не язык, а то может возникнуть ложное впечатление, что представители других областей знания когда-то поверили Фрейду (либидо, невроз), Блейлеру (аутизм, шизофрения), Юнгу (комплексы, архетипы) и были обмануты ими. В позиции создателей МКД-10 ничего нового нет – это представители ортодоксального направления, проводящие своеобразную реанимацию процессуальной интерпретации психических расстройств, имеющую сторонников во всем мире.

«Харизма может быть природным даром, присущим объекту или лицу, обрести который невозможно никакими усилиями» (Вебер, с. 79)

«Скорее всего, – считает А. Сосланд, – психотерапевтическая новизна более близка новизне художественной, когда автор свободно отзывается на изменения „духовной ситуации эпохи“; она далеко отстоит от новизны научной, которая сформирована логикой научного доказательства…» (Сосланд, с. 21)

Здесь и далее речь идет преимущественно об индивидуальной или другой психотерапии, где роль и ответственность лечащего врача соответствует клиническим представлениям. Нам известны случаи благотворного влияния на психическую патологию неспециалистов, группы людей или общественных институтов, но данная работа не может вместить анализ такого обширного материала. Можно также говорить о психотерапевтичности законов, применяемых в том или ином государстве.

Постулат выглядит в высшей степени странным, если вспомнить, что большинство известных методов психотерапии неврозов – личностно ориентированные.

«Однако этот признак, – пишет В. Я. Гиндикин, – как и все последующие, не является строго детерминирующим, поскольку может определяться и при ряде других заболеваний – как пограничных (например, невротических развитиях личности), так и процессуальных (неврозоподобный дебют при шизофрении или неврозоподобная шизофрения, невротическая депрессия и т. п.). Кроме того, на высоте навязчивостей при неврозе навязчивых состояний может исчезать критика, т. е. возникает анозогнозия» (Гиндикин, с. 84–85).

«Всякое психическое расстройство, – считал Фейхтерслебен, – подразумевает существование болезни нервной системы, но не всякий дефект нервной системы обязательно сопровождается психическим расстройством» (Овсянников, 1992).

Не стоит забывать, что психофизиологическая проблема решается врачом-психотерапевтом не столько в гносеологическом, сколько в онтологическом, точнее в этическом контексте – фантомная боль и реальная боль здесь воспринимаются как страдание.

Подробный обзор критической точки зрения дается в книге Гиндикин, с. 134–174. В этом разделе можно встретить имена многих известных отечественных и зарубежных исследователей, высказывания которых в сумме создают настоящий хаос содержаний, мнений, точек зрения. Тем не менее, конструктивной критики меньше, чем это необходимо при анализе столь важной для практической психотерапии проблемы.

Мы не случайно говорим о неврозоподобной шизофрении, косвенно подтверждая интервенцию учения о неврозе в область эндогенной психопатологии и наоборот. Неврозоподобной эпилепсии, как известно, не существует, хотя невротические синдромологические и личностные расстройства при этой болезни встречаются не менее часто. Остальные болезни принадлежат к психоневрологии, психосоматике, психоэндокринологии. Сам факт существования двойных обозначений говорит здесь о том, что психический эквивалент этих расстройств неизвестен. Более того, клиницисты склонны видеть у многих невротиков шизофрению, а психодинамисты – интерпретировать шизофрению как невроз.

Показательно также, что в самых обширных в нашей стране обзорах по психотерапии (Руководство по психотерапии и Психотерапевтическая энциклопедия) нет ни одной ссылки на труды Крепелина, о котором и сейчас можно говорить словами Бумке, что вся современная психиатрия (включая и критику нозологического направления) стоит на плечах Крепелина (Каннабих, 482).

Заметим, подтверждая авторство Фрейда, что дифференциации неврозов и психозов здесь еще нет, а истерия, основа основ становления психотерапии, выделена в отдельную рубрику.

Что в сущности одно и то же – понятие о расщеплении, на наш взгляд, сыграло значительную роль в образовании представления о феномене вытеснении и в целом распространялось на концепцию невроза, хотя Фрейд в этом месте ссылался на Шопенгауэра. «Вследствие такого обособления, – пишет Г. Биндер, – комплекс приобретает известную автономию и подобно „чужому демону“, в состоянии косвенно причинять личности беспокойство» (Биндер, с. 156).

Напомним, что его интересовало не преломление проблемы аутизма в психоанализе, а (отвергнутая им и Крепелином) концепция дифференцированного бессознательного, принцип удовольствия, феномен вытеснения и ассоциативный эксперимент – конструкции производные по отношению к категории внутреннего конфликта.

В этом отношении Фрейд уникальный автор. К примеру, он посвятил значительную часть своих изысканий выяснению механизмов возникновения новых идей, культурных и научных ценностей, но ни разу не упомянул проблему творчества, находившуюся в центре внимания его современников от Рибо до Пуанкаре. Далее, мысли об отчуждении больного человека, как отмечалось, встречаются практически на каждой странице его произведений, однако он не пользуется модными тогда понятием аутизма.

Учебник Крепелина наполнен всякими пассами о вырождении, психической дегенерации. Можно понять, из каких средневековых источников берутся эти представления, но что он сам имел в виду, остается неясным, особенно когда он иллюстрирует dementia praecox такими редкими дефектами, как сращение пальцев ног, или грубая асимметрия ушных раковин.

О том, что аутизм и внутренний конфликт – очень близкие в диалогическом плане понятия не нуждается в доказательствах. Но можно найти в работах Фрейда и Блейлера место, где они говорят о производящей функции нарушенного диалога вообще, а не только в случаях неврозов или dementia praecox. Эта тема не получила достаточного развития. У нас давно создалось впечатление, что оба исследователя находились под большим взаимным влиянием, особенно в самом начале минувшего столетия.

Представление об автономно существующем внутреннем мире, как нам кажется, напрасно отвергается философами-диалогистами (Бубер, Розенцвейг, Розеншток-Хюсси, Франк, Эбнер) – это явление отчетливо присутствует у душевнобольных и невротиков, фиксированных на своих переживаниях, обнаруживающих реальные трудности для создания диалога.

Мы имеем в виду не традиционное содержание – «наличие действия, не приводящего к желаемому результату» или «направленность конфликта» (Дункер, с. 41), а нарушение качества внутрипсихического диалога. Именно так, на наш взгляд, можно объединить множество «темных» смыслов и содержаний, существующих в психоаналитической литературе.

Мы стали пользовать понятие патологического одиночества, хотя прекрасно осознаем, что одиночество не может не быть патологическим. Об этом сказал Б. Окуджава на одном из своих публичных выступлений, ведь антоним этого слова – уединение.

«То обстоятельство, – писал Г. Спенсер, – что вера в переживающего человека двойника возникает среди дикарей и затем постоянно воспроизводится у цивилизованных народов, представляет факт особого значения» (Спенсер, с. 7).

Описывая методику «зеркальные переживания», мы исходили из предложенной А. А. Бодалевым и В. В. Столиным классификации психодиагностических процедур по методическому принципу (Общая психодиагностика).

Гениальное, по сути, изречение Лакана «бессознательное – это речь другого» не было развито ни им, ни его учениками. В противном случае неизвестно, почему они ищут зеркальные переживания в детстве, будто бы шестимесячный ребенок отчитался им по полной программе (Lacan). Наши многочисленные семинары, контакты (работа в клиниках Лакана в Шони и Премонтре), особенно дискуссия на последней международной конференции ITINERAIRES в 1997 г. дают право сказать, что события диалогической природы не волнуют представителей этого направления. Они, на наш взгляд, еще более усложняют спекулятивную часть психодинамической практики. Доказательством сказанному может быть полное бессилие психотерапии психозов в указанных стационарах.

Метод сформировался в 1978 г. на одной из клинических баз кафедры психотерапии ЦОЛИУВ – в Рузской психиатрической больнице № 4 Московской области.

Эту мысль высказал еще мой научный руководитель, профессор М. Г. Ярошевский: «Созданный Г. М. Назлояном метод созревал в условиях неопределенности и риска на стыке науки и искусства» (Ярошевский, 1994, с. 73). В 1978 г., занимаясь проблемами психологии творчества, я стоял перед выбором между умозрительным построением системы доказательств этой концепции или же ее практической реализацией. Я выбрал способ Т. Хейердала, поступил на работу в загородную психиатрическую больницу и продолжил поиски в условиях реальной клинической практики.

Об этом писал, в частности, М. Г. Ярошевский: «Назлоян делает не психоанализ… перед нами человек, открывший одну из психотерапий» (Назлоян, 1991).

Леви-Строс о своем творчестве: «Я есть то место, где в течение нескольких месяцев или лет вещи вырабатываются или же обретаются, а затем они отделяются посредством некоего извержения» (Леви-Строс, с. 7)

Социализированного человека можно представить как окруженного зеркалами, отражающими его неповторимые черты, индивидуальность. Отношение к людям «без определенного места жительства» – это отношение к безликому, к копии, а не оригиналу. Достаточно вспомнить, как оживает интерес телерепортера, как теплеет его голос, когда он узнает, что интервьюируемый бомж находится в иерархическом сообществе себе подобных и имеет определенный статус. Из копии этот человек становится оригиналом со своими взглядами на жизнь и даже на политику.

Отсюда интуитивно выдвинутый в самом начале нашей практики принцип о невозможности второго портрета в случае неудачи, например при повторном обращении пациента. Ибо вторая копия делается не с оригинала, а с предыдущей копии. Вторая и последующие копии теряют лечебную силу, они лишь трата пластического материала.

Разработанный нами тест «пространственно-временных нарушений», который в настоящей работе не нашел места, подтверждает это утверждение. Цель указанного теста – обнаружить тонкие пространственно-временные нарушения в процессе проведения пластической ритмики. Здесь расстройства координации имеют отношение к пространственным расстройствам, а соответствие пластических движений музыкальному ритму – к временным. В связи с этим четыре непременных свойства помраченного сознания по К. Ясперсу представляются несколько оторванными от опытных данных. Оправдывает себя лишь второй – признак дезориентировки (Ясперс, с.189). Ясперс имел в виду лишь очень грубые формы расстройства ориентировки. Его формула, как и любая строгая дефиниция в нашей области, во многом препятствовала развитию новых точек зрения на природу психозов, а также на выбор модели для стандартизации лекарственных схем. Мы утверждаем, что опыт лечения, к примеру, алкогольного делирия важнее для начинающего врача, чем опыт лечения шизофрении.

На интенсивных амбулаторных приемах в течение ряда лет мы обнаружили следующую закономерность. Когда мы ограничивали время приема, опекуны или пациенты проявляли скрытую агрессию и, как правило, сильно завышали регламент или уходили с чувством невыговоренности, недовольства. Но стоило врачу на приеме сказать, что он никуда не спешит и может слушать больного «до утра», беседа становилась неожиданно лаконичной, по «существу», а посетители выходили из кабинета с улыбкой на лице.

Профессор Р. Брока в Париже пригласил нас на дружескую встречу в 6(!) часов утра, а в это время на кушетке полулежал сонный пациент лет сорока. Я стал спрашивать, и оказалось, что психотерапевт назначил время планового приема по собственному усмотрению.

Заметим, что в клинической практике у врачей два чувства времени не всегда представлены вместе. Интуиция направленного времени доминирует, когда врач ставит диагноз и делает прогнозы, а интуиция цикличного времени – когда он лечит, восприятие текущих расстройств, как однообразно повторяющихся (обострение, рецидив), а не как новое состояние, новая проблема. Эта же интуиция доминирует у родственников больных и создает для нас существенные трудности, создает атмосферу уныния и отчаяния. При малейшей неадекватности пациента они говорят: «Все вернулось. Он такой же, как десять лет назад, перед первой госпитализацией».

Для нас это не только метафора. После окончания сеанса врач-портретист уходит в свою комнату, падает в кресло и, закинув голову, глубоко и учащенно дышит, как после долгой задержки дыхания. Выражение его несколько влажного лица в этот момент отрешенное, взгляд пустой. Если кто-то к нему обращается, он сразу ориентироваться не может, бессмысленно улыбается.

Первые десять лет мы лепили из глины круглые скульптуры, т. е. материал выбирался из полного яйца. Потом перешли к полукруглым, более удобным для формования скульптурам. Однако время от времени мы по желанию пациента возвращаемся к круглой форме.

Здесь коренное отличие от профессиональных портретистов, которые предпочитают работать в изоляции от внешнего мира. Сходство же с уличными мастерами лишь формальное. У уличного художника-портретиста нет никаких отношений со своей моделью, которая выделяется своим застывшим для позирования видом. Открытость уличного художника достигается за счет упрощения творческого пространства, разрушения невидимой стены пребывания со своей моделью. Мы не замечали даже теплого взгляда у художника, измеряющего пропорции лица, и его модели. На наш взгляд, есть определенная обособленность, отчужденность, некоторая враждебность между ними. Положение может исправить лишь итог – внешнее портретное сходство, санкционированное присутствующими, идентификация модели с изображением происходит после завершения творческого акта.

Этот же феномен наблюдается в живописи – слои красок, лессировки и т. п. В 1982 г. мне посчастливилось позировать известному портретисту. В ходе работы сепией на доске появлялись вполне самостоятельные образы, которые тепло обсуждались всей семьей художника.

То же самое происходит и в бодиарттерапии, когда ватки с остатками слоев грима выбрасывают в проточную воду, а в автопортрете закрывают маску лепешками из пластилина.

«Миссионер укорял свою паству – африканцев – за то, что они ходят голые. „А как же ты сам? – отвечают те, показывая на его лицо. – Разве ты сам кое-где не голый?“ – „Да, но это же лицо“. – „А у нас повсюду лицо“, – ответили туземцы» (Якобсон, 228).

Иногда методы общения с душевнобольными на первый взгляд особенно причудливы. Рассказывают, что П. К. Ануфриев подражал манерам пациента, с которым общался. Со слов Ж.-П. Клайна, президента Ассоциации арттерапевтов в Париже, Ж. Лакан никогда не общался с больным непосредственно, а садился на почтительном расстоянии от него, слушая беседу с ним своего ассистента и делая выводы; профессор С. Шин из Сеула для более глубокого контакта использовал корейский обряд чаепития. Характерны также различные попытки внешнего и внутреннего уподобления – от прямого подражания с возможным принятием его образа до так называемого «дикого» психоанализа.

Этот прием настоятельно рекомендуют и Г. В. Морозов и К. Зайдель (Руководство, 1988, т. 1, с.212).

Тут Ясперс противоречит всему тому, что он высказал на предыдущих 983 страницах своего фундаментального труда.

Нас не перестает удивлять, как творчески Фрейд умел перерабатывать принятые в медицине представления. То он избавлял их от излишней конкретности, например сопротивление гипнозу, сторожевой пункт, то придавал конкретность расплывчатым представлениям из медицинской деонтологии (перенос и контрперенос) или функциональность банальному в соматической медицине явлению – терапевтическому альянсу врача с пациентом. Все просто и все гениально.

Отсюда преувеличенное отношение психоаналитика к так называемому сопротивлению, которое убедительно встречается лишь при попытке усыпить пациента. Мы чаще встречали сопротивление врача терапевтическому контакту с больным.

Именно Бубер мог бы быть воспринят психопатологами, так как его хорошо знали ученые-естественники, например, Эйнштейн. Что касается идей Бахтина, завершивших создание новой парадигмы, то они стали распространяться в Париже Юлией Кристевой только в 1966 г.

«Многое из психической и соматической сферы, – пишет Блейлер, – можно видеть незаметно для больного; нужно приучиться замечать реакцию зрачков во время простого разговора; надо постоянно иметь в виду, в каком виде вся обстановка представляется больному; один и тот же вопрос может быть очень хорошим и может испортить весь ход исследования в зависимости от того, в какой обстановке он задан, с предисловием или без него» (Блейлер, с. 140).

Концентрация восприятия художника многократно превышает возможности самого наблюдательного аналитика. Всем известны легенды о точности зрения («хищный глазомер» по выражению О. Э. Мандельштама) известных художников. Один художник-портретист, показывая мой графический портрет друзьям, давал им большую лупу, чтобы они увидели штрихи (тысячи прикосновений сепией), невидимые невооруженным глазом.

«При этом, – писал К. Юнг, – сначала надо серьезно взвесить вероятность того, что личность пациента, возможно, превосходит врача по уму, духовности, широте и глубине» (Юнг, с. 277).

Способность не фиксироваться на главном, как бы не замечать то ценное, что передает пациент, мы наблюдали у наших учителей, отечественных клиницистов (А. И. Белкин, Р. Г. Голодец, А. Г. Гофман, А. С. Тиганов и др.). К этому эффективному приему клиницисты пришли, видимо, опытным путем, хотя сейчас это уже признак «школы». По нашему глубокому убеждению, умение «периферийно» воспринимать пациента свидетельствует о высоком мастерстве врача-интервьюера в психиатрии.

Даже в дружеской среде врач как частное лицо не воспринимает критику в адрес того, кто был для него «идеальным третьим» в работе.

См.: Ельшевская, 1992. Сюда же можно отнести знаменитое высказывание Флобера о героине своего романа: «Эмма это я!»

Значение этого понятия весьма разнообразно: от «кинестетической эмпатии» (отзеркаливания) до «зрения» в невидимом мире, эмпатии без искусства (телепатии); от артистического восприятия окружающего мира до инженерных приемов отождествления себя с деталью механизма. В нашем случае врачебное уподобление и художественное проникновение сливаются воедино. Этическое вживание врача в «его страдания, в категории другого» (Бахтин, 1979, с.25), становясь этико-эстетическим, приобретает значение своего (врача) страдания.

«Поэтому, – пишет П. Я. Гальперин, – первой формой собственно умственного действия оказывается четко развернутая внешняя речь про себя» (Гальперин, с. 85).

Количественные ограничения курса лечения (например, 300-часовая норма Германской ассоциации психоаналитиков) – бич современной психотерапии. Причем речь идет не только о продолжительности сеансов, но и о частоте посещений больным психоаналитика (Томе, Кэхеле, с. 454).

Есть еще один очень сомнительный признак финальной стадии, когда диалог «изнашивается», перестает быть интересным для партнеров. Достижение рутинности диалога вполне возможно, но как прием, подконтрольный врачу. Вообще в психоанализе много описаний финальной стадии, пущенной на самотек. «Анализ окончен, – утверждал Фрейд, – когда аналитик и пациент перестают встречаться на аналитическом сеансе» (Томе, Кэхеле, с. 453). Тут сразу возникает множество вопросов теоретического и практического характера. Ссылаться на подобные заявления через сто лет развития психоанализа мы считаем сомнительным и даже безответственным.

В этом отношении наш опыт не совпадает с мнением Бахтина об «элементе насилия» при завершении художественного образа, о том, что «ему предписывают извне, кем он должен быть, его лишают права на свободное самоопределение, его определяют и останавливают этим определением» (Бахтин, 1996, с.65). Момент завершения портрета – самое загадочное и непредсказуемое явление в нашей работе. Тот, кто первый говорит об этом (врач, больной, консультант, опекун, посторонний человек), похож на вестника, его мнение не является императивным. Нередко в нашей практике бывают случаи, когда после перерыва вся группа возвращается к портрету с тем, чтобы продолжить работу (и, возможно, не один день или даже месяц), но все одновременно видят, что портрет состоялся. Наоборот, врач-портретист, которому дано право объявить о завершении первым, ввиду обостренного чувства ответственности долго не может оторваться от работы, пытается найти какое-то продолжение, но это не встречает отзвука у присутствующих, группа с неотвратимостью распадается. Критерий портретного сходства здесь уже особого значения не имеет. Портрет закончился, потому что мастеру уже нельзя к нему дотрагиваться. Даже художники-портретисты (мы их называем шутливо «убийцами»), обладающие огромной волей к завершению образа, подчиняются общим для всех законам, которые даются человеку извне.

Остановка контакта в данном случае не исключает партнера (его ожиданий) по диалогу. Это пассивный компонент диалога, пауза, а не отвлечение интереса партнеров.

Если этого не происходит по причинам, связанным с состоянием пациента (интеллектуальный дефект или негативизм), то работа над воспроизведением синхронно тормозится. В таких случаях мы используем технику параллельной лепки по живому лицу, одна из функций которой – разрушение визуального стереотипа. Но об этом мы будем говорить в другом месте. За многие годы мы привыкли относиться к «обновлению» лица серьезнее, чем это принято. О том, насколько глубоко затрагивает это явление пациента, свидетельствуют фиксируемые нами реальные изменения в размерах и пропорциях лица.

Кажется, только Э. Фромм понимал значение этого фактора в образовании психических болезней. «Наряду с потребностью в соотнесенности, укорененности и трансценденции, – пишет он, – его потребность в самотождественности является настолько жизненно важной и властной, что человек не может чувствовать себя здоровым, если он не найдет возможности ее удовлетворить» (Фромм, с. 61). Мы рассматриваем это явление на элементарном уровне, не забывая, что существует и другой (статусный) уровень использования этого понятия – этнокультурная, религиозная, профессиональная, гендерная, социокультурная и другие формы самоидентификации.

100

Катарсис после Аристотеля никогда не анализировался в контексте диалога, даже философами-диалогистами и Бахтиным (см. критические работы Жирар, 2000, с. 332–377; Рабинович, 2000).

101

«В то же время это же очищение души сохраняется и за комедией, и под ним понимаются ночные обряды инвективы и глумления, разыгрываемые на повозках» (Фрейденберг, с. 154).

102

Мы имеем в виду слова Лессинга о том, что страх, который описал Аристотель, «мы переживаем за себя в силу нашего сходства с личностью страдающего» (Лессинг, с. 570).

103

Здесь уместно сослаться на очень важное разграничение фрагментов «Политики» и «Поэтики» Аристотеля, проведенное Е. Рабинович. «Музыкальный катарсис, – пишет она, – является разрядкой психического напряжения (восторга), достигаемый посредством эксоргических или катартических мелодий… трагический катарсис не тождественен музыкальному» (Рабинович, с.226).

104

Справедливости ради отметим, что этот труд считается среди историков психологии незавершенным.

105

Два психотерапевта из наших бывших стажеров, не имевшие достаточных навыков в области портретного искусства, решили, что уже владеют техникой портретирования, «отделились» и стали лечить самостоятельно, вызывая у пациентов удивительно яркие формы переживаний, подобные катарсису, однако состояние больных (особенно позднейшее) после временных улучшений оказывалось бесплодным. Бурную разрядку, «выплески» накопившихся у пациентов эмоций мы вызываем в технике бодиарттерапии (нанесение психотерапевтического грима), и это приводит к временному улучшению состояния пациента. Появились даже пациенты, которые приезжают к нам, чтобы еще раз «поплакать» и успокоиться. Мы активно противостоим этим явлениям.

106

В психодраме завязка насильственна, действие надумано, смысл развязки в самой развязке.

107

В марте 1982 года мы присутствовали при выполнении одним художником за три сеанса великолепного портрета. Портрет был так удачен в целом и в деталях, что вызвал у модели, известной своей росписью по фарфору, шоковую реакцию. Она заявила, что больше ей не стоит жить, поскольку ее образ значительно выше ее самой.

108

Самоидентификация не монолог одного из партнеров. Это интенсивный диалог больного с самим собой, особое жизненно важное состояние целостности, внутренней связности человека и его зеркального двойника. Фактор самоидентификации позволяет интегрировать все существующие значения «катарсиса» этого «ходового», по выражению Е. Рабинович, слова – от узко врачебного избавления до эстетического или сексуального удовлетворения.

109

В. П. Самохвалов – один из немногих современных психопатологов, который придает значение исследованию процессов идентификации, портрета и автопортрета. О его неожиданном и продуктивном взгляде на эту проблему можно узнать в монографии «Психический мир будущего» (Самохвалов, 1998, с. 282–290).

110

Нужно отметить также, что внедрению метода автопортрета в практическую психотерапию способствовали наши творческие отношения с Институтом майевтики в Лозанне (Швейцария). Его руководитель профессор Дж. Мастропаоло с 1955 г. практикует майевтический метод при лечении аутистов, невротиков, умственно отсталых больных. Суть этого метода заключается в обучении творчеству, главным образом игре на флейте. Арттерапевт как повивальная бабка помогает актуализировать творческие устремления пациента, не вторгаясь в мир его духовных и эстетических переживаний. Созданная нами техника автопортрета – своего рода продолжение этой традиции, с более точным воплощением майевтической идеи и более эффективная, по признанию самого Дж. Мастропаоло, при лечении психозов. Ведь в нашем случае врач принимает участие во многих рождениях художественного образа самого больного. Опыт работы Института майевтики позволил без предварительных клинических испытаний использовать метод автопортрета в комплексном лечении душевнобольных.

111

Термин введен нами в 1990 г. До этого мы говорили о «массаже лица», «психотерапевтическом гриме», но эти слова не очень соответствовали нашему лечению и по смыслу и по технике.

112

Президент ассоциации арттерапевтов в Париже Ж.-П. Клайн сообщил нам в 1990 г. о психологе из Лиона, которая снимает гипсовую маску с больного, а потом вместе с ним раскрашивает, оживляет ее. Нам также известен случай, когда нескольким солдатам сделали гипсовые маски, которые они после демобилизации оставили в казарме без раскраски. В разное время они были госпитализированы по поводу психического заболевания. Можно также упомянуть случай из биографии Б. Пастернака, когда кто-то сломал его гипсовое изображение, а он сказал: «Это конец. Теперь мне не уйти». Но это уже проблема связи изображения и модели, которая не вписывается в контекст настоящей работы, несмотря на то, что у нас есть определенные наблюдения.

113

Случаи ухода домой пациентов и опекунов в яркой маске не единичны. Мы обычно не возражаем, если это женщины.

114

Название дано Л. А. Абрамяном.

Еще от автора Гагик Микаэлович Назлоян

Гагик Назлоян

Портретный метод в психотерапии

Монография Гагика Назлояна представляет собой первое систематическое изложение портретного метода психотерапии, предложенного автором более 20 лет назад и ставшего одной из наиболее интересных и оригинальных концепций современной психотерапии. Портретный метод психотерапии, а также «дочерние» методы (лечебный автопортрет, бодиарттерапия и др.) рассмотрены автором в широком контексте современных научных и клинических воззрений. Подробно проанализированы такие феномены психотерапевтического воздействия, как самоидентификация, катарсис и др.