Когнитивная психотерапия расстройств личности - [10]
>* Вся выборка состояла из 74 пациентов службы клинической психологической помощи при Диабетическом исследовательском и учебном центре.
>Примечание. Адаптировано из книги: «Personality Disorders: Application of the Experimental Method to the Formulation and Modification of Personality Disorders» by I. D. Turkat and S. A. Maisto, 1985, in D. H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders. New York: Guilford Press. Copyright 1985 by The Guilford Press. Адаптировано с разрешения.
Использование Туркатом анализа отдельных случаев как средства продвинуть наше понимание расстройств личности имеет существенные преимущества перед анализом случаев с неконтролируемым результатом. Поскольку четко формулируются и с помощью соответствующих измерений проверяются определенные гипотезы, становится возможным минимизировать субъективные искажения при интерпретации наблюдений и проверить правильность общего понимания. Но главным ограничением при анализе отдельных случаев является трудность определения того, до какой степени получающий лечение пациент типичен для своей диагностической категории. Понимание или лечебное вмешательство, которое оказывается эффективным в конкретном случае, может подходить или не подходить другим людям. Например, в то время как Туркат и его коллеги представили индивидуализированное понимание и стратегии, применявшиеся к отдельным клиентам, они проявляют осторожность при обобщении этих идей на других пациентов с теми же диагнозами.
Очевидно, основу для обобщения результатов на другие выборки могло бы создать достаточно большое количество исследований отдельных случаев, в которых были получены сходные результаты. Но при проведении обширных исследований отдельных случаев теряются многие из практических преимуществ этого метода, при этом не улучшается контроль и не проводится более детальный статистический анализ, что возможно в исследованиях с контролем результата. По-видимому, изучение отдельных случаев хорошо подходит для лучшего понимания и разработки стратегий вмешательства, основанных на клиническом опыте. Как только достигнуто такое понимание и разработаны соответствующие стратегии вмешательства, возникает необходимость в проверке возможности более широкого применения этих стратегий. Такая проверка осуществляется путем более традиционных исследований на выборках больных.
Необходимо отметить, что общие результаты, полученные Туркатом и его коллегами и показанные в табл. 1.2, указывают на то, что такое лечение для многих пациентов с расстройствами личности было неэффективно. Исследователи указывают, что самыми распространенными трудностями являются неспособность осуществлять основанный на формулировке подход к лечению, нежелание пациента участвовать в лечебном процессе и его преждевременное завершение. Подход Турката является весьма многообещающим, но эта программа исследования находится в начальной стадии своего развития и основана на данных, полученных на ограниченной выборке.
Исследования эффективности симптоматического лечения
Поведение и симптомы, характерные для расстройств личности, свойственны не только этим заболеваниям. Получено эмпирическое подтверждение эффективности применения поведенческой и когнитивно-поведенческой психотерапии при наличии таких проблем, как импульсивное поведение, недостаток социальных навыков и неадекватное выражение гнева. Это привело к предположению о том, что лечение расстройств личности связано всего лишь с систематическим лечением каждого из проблемных видов поведения или отдельных симптомов расстройства. Например, Стивенс и Паркс (Stephens & Parks, 1981) обсуждают поочередное лечение симптомов этих пациентов без того, чтобы представить более широкое понимание расстройств личности и обсудить, отличается ли лечение этих симптомов у пациентов с расстройствами личности от лечения тех же симптомов у других пациентов.
Часто предполагалось, что вмешательства, которые оказались эффективными при лечении людей, не имеющих диагноза расстройства личности, будут столь же эффективны при решении подобных проблем у людей, страдающих такими расстройствами. Например, рассматривая эмпирические основания этого подхода, Стивенс и Паркс приводят факты, говорящие об эффективности поведенческих вмешательств при лечении каждой из 10 категорий дезадаптивного поведения, характерного для людей с расстройствами личности. Но огромное большинство цитируемых исследований проводились или с больными без диагноза расстройства личности, или с больными, имеющими различные диагнозы, включая расстройства личности. Точно так же Пилконис (Pilkonis, 1984) при обсуждении лечения избегающего расстройства личности дает краткое резюме литературы по социальной тревоге и избеганию в межличностных отношениях, но не упоминает о том, что в этих работах говорится о различных пациентах: от застенчивых студентов до страдающих психозами стационарных больных, и лишь немногие из них вполне удовлетворяют диагностическим критериям избегающего расстройства личности.
