Клинические разборы в психиатрической практике - [26]

— «Иван Иванович мой дядя, он тут ходит». — «Ваш дядя, Иван Иванович, брюнет или блондин?» — «Брюнет». — «Но ведь это же блондин». — «Да». — «А рост Вашего дяди маленький или большой?» — «Большой». — «Но ведь этот человек маленький». — «Действительно». — «Почему же Вы решили, что это Иван Иванович?». — «Это Иван Иванович, и все». По каким-то отдельным штрихам он ему напомнил его дядю, и это зафиксировалось измененным мышлением. То же самое Вы увидите в остром бредовом состоянии. Там тоже изменен аффект. Больной ориентируется на слабые, второстепенные признаки. Очень важно обратить внимание на то, что при механизме бредообразования обязательно имеется опора на слабые признаки. Посмотрите, как эта больная «обнаружила» видеокамеру. Рядом, наверное, был дом, и было открыто окно, что-то блеснуло, она это увидела и интерпретировала как скрытую камеру. То есть сначала возникло иллюзорное восприятие; а потом интерпретация. В бредообразовании аффект первичен. Возьмите структуру любого бреда. Например, экспансивный бред, бред изобретательства всегда возникают на гипертимном фоне. Бред ущерба, преследования, ревности — на гипотимном. Какое это имеет значение, кроме академического? Удельный вес составляющих процесса бредообразования существенен для прогноза терапии. Чем больше аффективных и иллюзорных расстройств, тем быстрее и глубже редукция бреда, тем легче выбрать лекарственный препарат. Если удается обнаружить аффективные расстройства в таких стойких бредовых образованиях, как бред ревности, можно добиться более глубокой ремиссии, используя антидепрессанты.

2. Неврозоподобная шизофрения

Семинар ведет проф. В. Г. Ротштейн

Настоящий семинар демонстрирует феноменологический разбор, т. е. работу с первичным больным без представления врача-докладчика, с возрастающим значением квалификации клинической картины и отдельных психопатологических феноменов. Представляется больной Е.Н., 1980 года рождения, поступивший в ПБ № 3 пять дней назад.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

Ведущий. — Как Вас зовут? — Егор. — Меня зовут Владимир Григорьевич. Когда вы сюда попали? — Попал неделю назад. — Первый раз в жизни? — В психиатрическую, да. — Вы еще в других больницах лежали? — Да. — А что с Вами случилось, почему Вы сюда попали? — Год назад я заболел. — В чем проявлялась Ваша болезнь? — Проявлялась? Она у меня началась сразу, это был сердечный приступ. — Опишите, пожалуйста, что это было. Что Вы чувствовали? — Я сидел за столом, делал какие-то свои дела, и вдруг у меня чувство, что сильно в грудь ударили, дыхание сбилось. — Это была боль? — Нет, просто как бы перехватило дыхание, а дальше появилась боль в области сердца. Это продолжалось два дня. А затем у меня был еще один приступ в виде сильного озноба. — Когда два дня сердце болело, Вы испугались? — Конечно, сильно испугался. — Врача вызывали? — Нет, врача не вызывал, просто выпил успокаивающие лекарства. В общем-то они не помогли. — А почему врача не вызвали? — Не знаю, не стал. Это были выходные, можно было только «скорую помощь» вызвать. Но у меня сердце не настолько сильно болело, чтобы «скорую» вызывать. Просто неприятно было. Очень сильно давило, был очень испуган. — Эти два дня лежали? — Эти два дня не лежал, но через два дня у меня был приступ сильного озноба и слабости: лежу, и меня всего трясет. Тогда уже вызвали «скорую». Они приехали, померили давление, сказали, что у меня вегетативно-сосудистый криз. Давление было повышено — 150/80. Мое нормальное 120. Сделали какие-то уколы, и с этого дня я уже лежал месяц. У меня было очень много неприятных ощущений: вставал с постели и у меня кружилась голова, была общая слабость, поднималась субфебрильная температура — 37,1–37,3°, были боли по всему телу — живот, спина, неприятные ощущения. — Поточнее, пожалуйста. Это были боли или неприятные ощущения? — Это были боли, но не сильные, а как будто я долго неподвижно лежу и начинает ломать. И вот месяц я лежал. Как только встаю, у меня сразу слабость, звон в ушах, кружится голова, и я опять ложусь. Просто сил нет. В течение этого месяца у меня сильно прыгало давление, оно могло быть 80/50, а могло быть 140/80. А дальше я попал в 1-й медицинский институт. — С этим состоянием? — Да. Сначала там предполагали, что у меня какое-то заболевание внутренних органов. Попал в гастроэнтерологию, там меня полностью обследовали и сказали, что я здоров. Дословно сказали так: «Надо смотреть голову. Ищите специалистов психиатров и психотерапевтов». Я выписался и какое-то время чувствовал себя неплохо, но учиться все равно не мог. Пришлось взять академический отпуск. — Егор, а Вас там чем-нибудь лечили или только обследовали? — Чуть-чуть полечили. Мне поставили «ипохондрический синдром депрессивный», и я пил сонапакс и реланиум, а на ночь укол реланиума делали. Но в общем безрезультатно. Я там полежал три недели, а выписался — и все лечение прекратилось. — А когда Вам давали сонапакс и реланиум, это чем-нибудь помогало? — Просто спал лучше. Чувствовал, что я хожу заторможенным, у меня пропала реакция. — Как побочное действие?