Клинические разборы в психиатрической практике - [2]

Но искусство беседы состоит не только в извлечении максимально разнообразной информации, вербальной и невербальной, в отношении широкого круга тем, нейтральных и аффективно высоко значимых, связанных с собственным состоянием и с окружающим миром, что позволяет воссоздать внутренний микрокосмос больного, особенности системы его значений и установок.

Искусство беседы состоит в умении получить адекватную информацию ненаправленной манерой задавания вопросов, т. е. не навязывая больному собственный преждевременно избранный стереотип. Некорректные вопросы — те, которые сами задают направление. Это так называемые провокационные вопросы, которые правомерны «по второму кругу» опроса и осмыслены врачом как провокационные. Иначе нетрудно подтвердить любые собственные концепции, даже самые фантастические. Это типовая ошибка. Поэтому следует ограничиваться вопросами: «А что это такое?», «А как Вы это понимаете?», «А как это возможно?». Это ненаправленный прессинг вопрошания.

Описание может осуществляться в великом множестве аспектов.

Клинические разборы — бесконечная школа усовершенствования различных клинико-психопатологических навыков. Возможности этого совершенствования беспредельны по разнообразию и утонченности в каждом направлении.

Постановка психиатрического диагноза представляет процедуру квалификации конкретного индивида на основе «диалога» понимания и объяснения его поведения и жалоб в терминах принятой систематики. То есть на основе герменевтического и причинно-следственного подходов.

Герменевтический подход — это попытка понимания психопатологических расстройств из контекста других характеристик, а затем последовательного введения во все более объемлющие контексты, в частности, выводимость отклонений из личности в ее конкретной ситуации либо из целей и ценностей личности.

Причинно-следственный подход представляет проверку наличия корреляционной или причинной связи психопатологических отклонений с соматоневрологическими расстройствами и различными экзогенными и психогенными факторами.

Полный диагноз не ограничивается нозологической квалификацией, но, помимо более дифференцированного определения синдрома, типа течения, наличия и характера прогредиентности, предполагает, кроме диагноза болезни, диагноз патологии, т. е. прежде всего преморбидных особенностей личности.

Необходим также развернутый соматоневрологический диагноз и квалификация динамики социального статуса (личного, семейного, профессионального, экономического, общественного). Наконец, важна диагностика компенсаторных возможностей организма и личности.

Необходимо отметить, что нозологический диагноз остается венцом устремлений клиницистов. Квалификация по МКБ-10 преследует, по преимуществу, цели единой международной статистики.

С июня 1996 г. под эгидой Независимой психиатрической ассоциации России была возобновлена давняя традиция отечественной психиатрии — проведение открытых клинических разборов. Они ежемесячно проводятся на базе старейшей в Москве Преображенской психиатрической больницы им. В. А. Гиляровского. Больницы, с которой началась пинелевская реформа в России, в которой начинал свою профессиональную деятельность С. С. Корсаков, которая сама оказалась «репрессированной» в 1952 г., став из № 1 — № 3, а спустя 40 лет стала юридическим адресом НПА России. Участники разборов — врачи психиатрических больниц, преподаватели кафедр психиатрии медицинских вузов и кафедр усовершенствования врачей, их стажеры из разных городов страны ординаторы, субординаторы, студенты медицинских вузов и психологических факультетов.

В неформальной обстановке живого профессионального общения осуществляется главная цель клинического разбора — на примере конкретного случая, так сказать, у постели больного, представить и обсудить пациента, основываясь, прежде всего, на феноменологическом подходе, а не приверженности той или иной клинической школе и классификации.

Поскольку публикация фонограмм клинических разборов не вошла в практику ни отечественных журналов, ни каких-либо других изданий, «Независимый психиатрический журнал», начиная с 1996 г., регулярно помещает на своих страницах, сразу после «Актуальных проблем психиатрии», наиболее интересные из клинических разборов. Читатель может как бы присутствовать на семинаре и участвовать в осмотре больного и дискуссии. Понятно, что на клинические разборы врачи больницы стараются вынести наиболее сложные случаи, требующие дифференциальной диагностики. Поэтому в условных названиях публикуемых клинических разборов часто присутствует вопрос. Он предлагает читателю самому включиться в дискуссию, согласиться или не согласиться с мнением дискутантов, в том числе и с мнением ведущего семинар. Рубрицированное и отредактированное доктором А. Ю. Магалифом собрание большинства из этих разборов представляется теперь коллегам, прежде всего молодежи, для обучения, достижения консенсуса по многим вопросам либо полемики — для опытных психиатров.

В представленных здесь разборах читатель найдет, прежде всего, примеры системного оперирования множеством клинико-психопатологических данных, их адекватной квалификации на семиотическом, синдромологическом и нозологическом уровнях и обоснования адекватной терапии. В ряде случаев обсуждаются социально-реабилитационные, правовые и этические проблемы.