Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении - [66]

Разработка клинических аспектов социальной психиатрии требует последовательного изучения проблемы компенсации дефекта. При этом необходимо различать, с одной стороны, явления приспособления как общебиологический процесс, который включает все формы регуляции функций в организме, в том числе и область патологии и симптомообразования, и, с другой — компенсаторные процессы в узком смысле слова. Последние приводят к выравниванию, восполнению дефекта, к восстановлению нарушенного равновесия; в основе компенсации стоит «деятельность человека, возможность или невозможность такой деятельности» (И. В. Давыдовский). Подавляющая часть описанных до сих пор в психиатрической клинике психопатологических симптомов, которые трактовались как явления компенсации, относятся как раз к патологии, к механизмам симптомообразования и представляют собой явления приспособления, в лучшем случае патологической компенсации, и поэтому они не должны интересовать психиатра, работающего б области социальной реадаптации. Предметом исследования должны стать явления компенсации как таковой. Компенсация в клиническом смысле отражает взаимодействие дефекта и сохранившихся качеств преморбидной личности, как оно складывается в конкретных условиях трудовой деятельности.

Показателем компенсации дефекта при психических заболеваниях является действительное выравнивание функциональной недостаточности с восстановлением способности к систематической социально-полезной деятельности хотя бы и на сниженном уровне, чего не достигается при явлениях приспособления и патологической компенсации.

В явлениях компенсации дефекта психики биологическое и социальное дано в неразрывном единстве. Понимание компенсации как автоматического процесса, совершающегося без участия коры головного мозга и сознания больного, убедительно опровергается экспериментальными данными советских физиологов и психологов и многочисленными клиническими и, в частности, нашими наблюдениями.

Из общего круга вопросов, относящихся к проблеме компенсации, для прогноза трудоспособности основное практическое значение имеет вопрос об условиях компенсации дефекта. Наиболее полной и стойкой компенсации дефектов психики при шизофрении способствуют следующие клинические и социальные условия:

а) полное затихание активного процесса (стадия стойкой ремиссии или сформировавшегося постпроцессуального дефекта) или вялое, медленное (латентное) течение болезни без частых обострений;

б) небольшая тяжесть дефекта или изолированный парциальный характер поражения, проявляющийся клинически в одном синдроме (например, астенический, апатический, лабильности волевого усилия, монотонной активности и ригидности аффекта) при отсутствии грубых нарушений мышления и при критическом отношении к дефекту;

в) резидуальные ипохондрические, навязчивые, бредовые синдромы и сверхценные образования при условии, если они утратили аффективную насыщенность, носят изолированный характер и по своему содержанию не мешают профессиональной деятельности больного;

г) отсутствие сопутствующих заболеваний;

д) полноценная в прошлом личность больного и сохранившиеся социально-трудовые установки с хотя бы избирательно направленными интересами;

е) своевременное осуществление восстановительных мероприятий и в особенности привлечение к труду в соответствии с личными интересами больного в показанных по характеру дефекта условиях и доступной профессии.

Действие клинических факторов, мешающих компенсации, может быть до известной степени понято на основании современных достижений нейрофизиологии и патофизиологии. Все эти факторы, хотя и разными путями, приводят к нарушению, деятельности головного мозга. Наличие незакончившегося болезненного процесса в головном мозгу постоянно сопровождается общемозговыми нарушениями, обширными нейродинамическими сдвигами, глубокими нарушениями соотношений раздражительного и тормозного процессов в головном мозгу и взаимодействия сигнальных систем и коры с подкоркой. Выраженные и распространенные нарушения подвижности нервных процессов и взаимодействия сигнальных систем и коры с подкоркой грубо нарушают пластичность нервной системы, формирование новых динамических стереотипов и затрудняют синтез интеллектуальных, аффективных и волевых функций, обеспечивающий единство личности, критическую оценку ситуации, целенаправленную и творческую активность личности, без которой невозможен компенсаторный процесс. Очаги инертного патологического возбуждения, являющиеся патофизиологической основой сверхценных и параноидных, образований, исключают возможность критического отношения и преодоления ошибочных суждений.

По весьма важному для практики социальной реадаптации вопросу о формах проявления компенсации шизофренических дефектов были получены только предварительные данные.

В клиническом состоянии больных мы наблюдали следующие формы компенсаторных образований:

а) пробуждение активности за счет сохранившегося очага эмоциональности, максимальная ее концентрация (до степени сверхценного отношения) и иррадиация при апатико-абулических и астенических типах дефекта;