Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении - [60]

Ближе всего такая сложная структура дефектного состояния стоит ко второму варианту гиперстенического типа ремиссии В. М. Морозова (сочетание сохранившейся, хотя и монотонной активности с повышенной утомляемостью и частыми срывами). Структура этого состояния у больной, по нашему мнению, очень типична: астенические черты, монотонность, манерность, аутизм и ригидность аффекта привнесены процессом, но гиперстеничность, повышенная активность и целеустремленность, конечно, являются сохранившимися вопреки болезни качествами личности, обладающей высоким уровнем социальной сознательности и исключительными волевыми качествами (за свое упорство в достижении цели прозвана бабушкой еще в детстве «железной», «деревянной»). Именно они позволяют больной, несмотря на явное снижение уровня личности, сохранять целенаправленную активность и обнаруживать поразительную сопротивляемость болезни.

Типичное для шизофренического дефекта сочетание хрупкости, ранимости психики с чертами ригидности, медлительности и прямолинейного упорства находит в данном случае свое объяснение в данных исследования высшей нервной деятельности. Как это наблюдалось у многих больных, исследованных Л. Н. Балашовой, у больной К. было обнаружено весьма характерное сочетание слабости, истощаемости обоих нервных процессов с выраженной инертностью, И биотоки коры показывают снижение электрической активности вместе с пониженной подвижностью. Характерна также повышенная тормозимость: наличие выраженного внешнего торможения, развитие ультрапарадоксальной фазы, особенно при утомлении.

Если к этому прибавить затруднения при избирательной передаче раздражения из первой сигнальной системы во вторую, то, как нам кажется, большие трудности, которые испытывает больная в работе, находят свое объективное обоснование: необходимость для нее многочасового предварительного планирования рабочего дня и жесткого выполнения этих планов, развитие «катастрофических реакций» при их нарушении или при встрече с неожиданными препятствиями.

Удивительная по своей длительности компенсация тяжелого дефекта объясняется у этой больной не только вялым, медленным течением процесса, но и особенностями преморбидной личности, удачным выбором новой профессии в соответствии с личными склонностями и возможностями больной и концентрацией всех интересов на своей работе. Но решающее значение в этом успехе мы придаем отсутствию грубых нарушений мышления и переоценки своих возможностей. Даже и при отсутствии сознания болезни у больной доминирует чувство собственной недостаточности, постоянного самоконтроля.

Больные с синдромом монотонной активности и ригидности аффекта в стадии компенсации нередко работают по своей профессии и в этих случаях иногда многие годы сохраняют трудоспособность и сами не обращаются за назначением им пенсии, не желая быть инвалидами.

Конечно, таким больным надо активно помогать максимально долго удерживаться на производстве, предоставляя им решением ВКК необходимые льготы и право на индивидуальные отклонения в режиме. Это для них имеет большое профилактическое значение. Когда трудоспособность снижена, прежняя квалификация утрачена и больные успешно работают в новой профессии со снижением квалификации и заработной платы, они остаются инвалидами III группы (примерные списки профессий № 1, 7).

В состояние субкомпенсации этих больных приводит нарастающая эмоциональная тупость, ригидность, косность аффектов, резонерское мышление, нередко и повышенная утомляемость и ранимость, у других — стойкость возникающих паранояльных образований при неполной критике к дефекту и своему поведению в коллективе.

Такие больные могут работать только в условиях индивидуально для них созданного режима или в специальных цехах кооперации инвалидов при II группе инвалидности (виды труда из списков профессий № 2 и 7). При стойком трудоустройстве и относительной компенсации устанавливается III группа инвалидности.

Наиболее частой причиной декомпенсации является, конечно, сама степень выраженности монотонности и ригидности: при большей выраженности этих симптомов и сниженной критике больные становятся невыносимыми в производственном коллективе вследствие формальной требовательности, узкого и ригидного педантизма, непрактичности, расстройств мышления, а также в результате склонности к параноидным образованиям. По мере нарастания резонерства, дезорганизация мышления и снижения критики вся «гиперактивная» деятельность больных может принимать характер вязкой и некритичной борьбы за свои эгоистические интересы или за изобретения и мнимые открытия, а в наиболее тяжелых случаях — характер пустых рассуждений и поучений или непродуктивной, хотя и совершенно неугомонной суетливости[29].

Все это исключает возможность систематического профессионального труда и допускает труд только в условиях лечебного режима под медицинским наблюдением.

Приведем пример такой работы.

Больной Ш., 1903 г. рождения, перенес 6 приступов ремиттирующей шизофрении и между последними приступами, вопреки совету врачей и заключению ВТЭК, признающей его нетрудоспособным, пытался вернуться к работе журналиста. Его работу руководители характеризуют так: «Он может в лучшем случае зарегистрировать факт, но сделать вывод, дать анализ, обобщить не в состоянии. Проявляет массу энергии и настойчивости в добывании фактов, но работает бессистемно, беспланово: берется за любое задание, бежит его исполнять, не успев дослушать, а затем бесконечно звонит по телефону, уточняя то, что он не дослушал, просит совета по элементарному вопросу и т. д. Получает материал на месте, проявляя прямолинейную настойчивость и навязчивость, нудно и дословно записывает то, что ему говорят. Заметки приносит Непригодные для печати, а сам этого не понимает».