Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении - [4]

2. В 1937–1941 гг. на базе медико-санитарной части завода «Динамо», артелей кооперации инвалидов (кожобувь, замочная, картонажная, цветочная и др.), комбината Мосгорсо № 1 для переобучения инвалидов, дневного стационара Больницы имени П. Б. Ганнушкина и специально организованных курсов по художественному оформлению для инвалидов, больных шизофренией, — всего 125 больных (45 из числа наблюдавшихся ранее и 80 взятых вновь под наблюдение).

3. В послевоенные годы — в клинике пограничных форм психических заболеваний Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР и б психиатрическом отделении ЦИЭТИН (катамнестическое исследование 150 больных из числа наблюдавшихся ранее). Длительность динамического наблюдения от 10 до 30 лет.

Глава I. Систематика шизофрении в свете задач социально трудового прогноза

Многообразие клинических картин и форм течения шизофрении, дискутабельность нозологических границ и диагностических критериев привели к многочисленным попыткам разграничения единой болезни па самостоятельные формы.

Однако все без исключения известные до сих пор попытки развенчать нозологическую концепцию шизофрении и разграничить в ней несколько самостоятельных нозологических форм никак не могут считаться достаточно обоснованными и претендовать на общее признание. Здесь нет возможности перечислить эти попытки и тем более подвергать их критическому рассмотрению.

В то же время единство шизофрении подтверждают типичные нарушения мышления и бред с явлениями психического автоматизма, тенденция к хроническому прогредиентному течению и общие негативные симптомы, симптомы психического дефекта, душевного калечества (С. С. Корсаков), выступающие в период ремиссий, постпроцессуального и исходного состояния.

Но признание клинического единства шизофрении не снимает вопроса о систематике форм шизофрении, не уничтожает хаоса в этой области, о котором недавно писал Анри Ей (Henry Ey).

Бесспорным здесь является только выделение четырех основных форм шизофрении (гебефреническая, параноидная, кататоническая, простая). Все другие предложения — довести ли число форм до 6 или до 15 — считаются дискутабельными.

Общеизвестны трудности определения формы шизофрении вследствие наличия смены синдромов в ходе развития болезни. Результатом этого является различное определение формы шизофрении у одного и того же больного разными исследователями. Что же касается шизофрении с вялым течением у больных без психотических проявлений, которые десятилетиями остаются вне стен больницы, то попытки отнести их к одной из четырех форм часто встречают непреодолимые затруднения.

Наши многолетние исследования по катамнестической проверке правильности социально-трудового прогноза заставили нас взять за основу динамический принцип течения, а не форму заболевания. Обнаружилось с полной определенностью, что для прогноза знание динамики самого болезненного процесса во времени важнее, чем наличие тех или других синдромов[5]. Поэтому даже когда сравнительно уверенно можно было определить форму шизофрении, оказалось необходимым определять и тип течения заболевания, т. е. темп развития болезненных явлений, интенсивность проявлений процесса, степень выраженности деструктивно-прогредиентной тенденции, время развития дефекта и его тип.

Кроме того, большинство прогностических соображений, касающихся отдельных форм, выделяемых по синдрому, постольку отвечали клиническим фактам, поскольку они включали ту или иную характеристику динамики процесса: сюда относится, например, сравнительно хороший прогноз кататонии при остром начале и течении и противопоставление их вяло текущим простым и параноидным формам или неблагоприятное прогностическое значение «постепенно крадущегося» течения с продолжительной продромальной стадией и, наоборот, благоприятное прогностическое значение острого начала без предварительных длительных изменений, даже и при постепенном выходе из приступа.

Принятый нами динамический принцип разделения форм шизофрении в СССР проводила в отношении детских и подростковых шизофрении Г. Е. Сухарева, которая с известным основанием считает, что тип течения ближе к биологической сущности процесса, чем синдром.

Таблица 2. Частота различных типов течения шизофрении (сравнительные данные)

Л. С. Гешелина и Р. Е. Люстерник обнаружили, что качество терапевтической ремиссии при шизофрении находится в большей зависимости от типа течения, чем от формы, определяемой по синдрому. А. Н. Молохов расширяет понимание формы шизофрении и считает, что форма определяется не только преобладающим синдромом, но особенностями течения болезни и наступающей при этом деградации.

Наш опыт заставляет согласиться с теми авторами, которые утверждают, что прогностическое значение отдельных синдромов при шизофрении остается неясным [Майер-Гросс, Слетер, Рот (Mayer-Gross, Slatera, Roth, 1955)], что суждение о прогнозе шизофрении по «поперечному разрезу» на основе имеющихся в данный момент психотических симптомов относится и сегодня к самым трудным задачам и что для прогноза течения необходимо различать группы шизофрении, которые никоим образом не совпадают с принятым разделением четырех форм [Мюллер (Muller, 1949)]. Эту недостаточность общепринятой систематики форм шизофрении недавно подчеркнул А. В. Снежневский. Он справедливо утверждает, что застывшая синдромология лишает возможности сознательно наблюдать движение процесса, а следовательно, и вмешиваться в него и предсказывать исход.