Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении - [28]

Нет ни одного симптома, который был бы только проявлением активного процесса («процессуальным») или проявлением только дефекта («дефектным»). Многие типичные проявления активного процесса, надолго фиксируясь в статусе, могут становиться частью дефектного состояния. И, наоборот, симптомы дефекта, если они нарастают на наших глазах, могут доказывать наличие активного процесса. Путь механического разделения всех симптомов шизофрении на процессуальные и дефектные не верен. Решающим является не формальный вопрос о том, отнести ли данный симптом к процессуальным или дефектным. Каждый симптом может быть проявлением активного процесса и, наоборот, этот же симптом может быть динамическим выражением дефекта. Симптомы активного процесса и симптомы дефекта имеют единую патогенетическую основу и их нельзя разграничивать, исходя из различных и притом противоположных патогенетических механизмов: защитный механизм охранительного торможения ослабленных нервных клеток при интоксикации наступающая в определенных условиях деструкция пых элементов лежат в основе процессуальных и дефектных симптомов.

Процессы интоксикации, защиты и деструкции не могут быть резко разделенными, тем более генетически противопоставлены, особенно в затяжных подострых стадиях процесса.

Для разрешения вопроса о разграничении двух основных стадий шизофрении необходимо длительное многолетнее, нередко в масштабе всей жизни больного изучение заболевания на всех стадиях течения, включая все периоды обострения процесса, все стадии формирования дефекта и его динамики после окончания или во время длительной остановки процесса.

До тех пор пока не установлены надежные патофизиологические и биохимические признаки активного шизофренического процесса, сколько-нибудь уверенное разграничение двух основных стадий можно проводить только при учете не одного какого-либо признака, а общей структуры состояния, ансамбля симптомов, степени генерализации симптоматики, степени ее аффективной насыщенности, влияния на поведение больного.

В поисках достоверных признаков активного шизофренического процесса Мауц вполне справедливо делал акцент на переживании болезни как субъективного изменения, угрозы для личности и ее единства, на предчувствие потери чего-то. Все эти переживания связаны с чувством напряжения, с неустойчивым настроением, со страхом, тревогой, беспокойством, а в более острых стадиях с растерянностью.

Мы не раз наблюдали у больных с закончившимся много лет назад процессом истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. Если в период активного процесса они переживались с чувством абсолютной субъективной достоверности, в одних случаях носили императивный характер и определяли поведение, в других — приводили в состояние тревоги, страха, то теперь они стали привычным явлением, потеряли аффективную насыщенность, не вызывают реакции страха, не определяют поведение (стали «дурной привычкой» по Майер-Гроссу). Даже в тех случаях, когда галлюцинации сохраняют еще полностью характер субъективной достоверности, больные освоились с ними, «примирились», научились отвлекаться от них, «не обращать на них внимания».

То же самое относится и к бредовым идеям. Правило о «первичном» бредообразовании в процессуальных состояниях и «вторичном» — в дефектных многократно опровергается жизнью. Нередко в активной фазе процесса мы констатируем бредовые идеи, развившиеся вторично в связи с особенностями личности, реагирующей на ситуацию, создавшуюся в связи с болезнью или непосредственно на переживание болезни. И, наоборот, столь же часто первично возникший бред становится частью дефектного состояния. Но эта часть «процессуальной» симптоматики занимает уже совсем иное место в общей структуре состояния и совсем по-новому переживается больным: закончились явления бредовой настроенности с готовностью включить в бред любую окружающую ситуацию, появилось сомнение в абсолютной достоверности своих ошибочных суждений. В других случаях даже при сохранении непоколебимой уверенности в их достоверности наметилось разграничение сферы реальности и сферы болезни по типу или инкапсуляции бреда или «впаяния» его в общую структуру новой личности, мировоззрения больного, которое им тщательно скрывается и проявляется лишь в интимном домашнем кругу. Как бы то ни было, но при всех этих возможностях бред постепенно перестает влиять на поведение больного в повседневной его жизни, в коллективе и трудовой деятельности.

Больной М., 1902 г. рождения, будучи студентом, в 1924–1927 гг. перенес острое состояние с аутизмом, отказом от пищи и яркими переживаниями деперсонализации. Ощущая себя «избранным для особо высокого служения», он в его интерпретации проходил в течение 3 лет школу «духовных упражнений», самосозерцания и поста, принятую у индийских йогов. Эти годы для него теперь вспоминаются как «время наиболее полной и яркой жизни».

В то время как он лежал сутками в полной неподвижности, его «астральное тело выходило из физической оболочки» и испытывало полную свободу передвижения в пространстве, прохождение через стены и запертые двери. Он «познал сущность вещей», наблюдал со стороны «свою телесную оболочку».