Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении - [19]

К периоду затихания симптомов активного процесса и стабилизации («дозревания») ремиссии, о котором речь уже шла в предыдущем разделе, относятся неполные и «диссоциированные» (А. И. Плотичер), «условные» (А. В. Снежневский, Лабхардт), нестойкие ремиссии. Ведущее прогностическое значение имеют сохраняющиеся или очень легко актуализирующиеся симптомы активного процесса. Тип ремиссии еще неясен.

Компенсации дефекта нет. Рекомендации такие же, как для периода затихания активного процесса: продолжение активной и, в частности, поддерживающей терапии в стационаре или при условии активного диспансерного наблюдения дома. Показана трудовая и восстановительная терапия. Профессиональный труд можно рекомендовать только в исключительно благоприятных привычных условиях.

При кратковременных нестойких ремиссиях с частыми колебаниями в состоянии больного, наклонностью к рецидивам стойкая компенсация дефекта не достигается. Больные к профессиональному труду на" производстве не способны. Рекомендуется работа в лечебно-трудовых мастерских, специальных артелях кооперации инвалидов, а также работа на дому при II группе инвалидности.

Полные и стойкие ремиссии без дефекта, граничащие с выздоровлением (ремиссии А по М. Я. Серейскому). Ведущее прогностическое значение в данном случае имеют особенности преморбидной личности, ее социальные трудовые установки, профессиональные навыки и знания и т. д. Большей частью сохранены возможности приобретения новых навыков и профессионального роста.

Стойкие ремиссии с дефектом, с негативными симптомами шизофрении или резидуальными, ставшими привычными симптомами процессуального периода соответствуют ремиссиям В и С по М. Я. Сервисному. Экспертно-трудовые и восстановительные рекомендации при этом очень многообразны, зависят от тяжести, типа и степени компенсации дефекта.

Именно эта последняя и наиболее многочисленная группа стойких, стабилизировавшихся ремиссий с дефектом представляет главный объект заботы работников по трудовому устройству больных, так как ремиссии в стадии затихания активного процесса и стабилизации делают больных объектами лечебно-восстановительных мероприятий, а стойкие и полные ремиссии без дефекта, как правило, позволяют больным вернуться к прежней работе и во всяком случае устроиться в жизни без помощи органов социального обеспечения.

Принимая за основу классификации ремиссий с дефектом именно тип дефекта и степень его компенсации, мы не игнорируем остальные компоненты структуры ремиссии, так как сохранившиеся черты преморбидной личности во взаимодействии с характером и тяжестью дефекта определяют возможность социально-трудовой компенсации.

Резидуальные симптомы психотического периода при неполной, но достаточно стойкой ремиссии (например, потерявшие актуальность галлюцинаторно-бредовые переживания, расстройства моторики и т. п.) фактически становятся частью структуры дефекта. Таким образом, при всех этих условиях открывается возможность сближать и строить по единому принципу классификацию постпроцессуальных дефектных состояний и стойких ремиссий с дефектом, что имеет очень большое значение при разработке конкретных экспертных, восстановительных и профессионально-трудовых рекомендаций для разных типов дефектных и резидуальных состояний и ремиссий.

ж) Выздоровление

Вопрос о возможности полного выздоровления при шизофрении решается противоречиво.

Классики учения о шизофрении Крепелин и Е. Блейлep допускали при выздоровлении наличие не только предрасположения к новым приступам болезни, но и явлений психической слабости, пониженной активности, выносливости и сопротивляемости к внешним факторам, что несовместимо с выполнением ряда профессий и может потребовать заботы органов социального обеспечения.

Таблица 3. Частота выздоровления больных шизофренией

Понятием «выздоровление» такие состояния определять в наших условиях нет оснований. Даже при полном социальном и клиническом восстановлении никогда нельзя исключить возможность рецидива болезни и тогда период выздоровления будет только периодом полной и длительной ремиссии. Кроме того, Е. Блейлер (1911) с известным основанием утверждал, что диагноз выздоровления чаще всего устанавливается в тех случаях, в которых психиатр не исследовал больного сам или не имел достаточного времени для длительного исследования.

При клинико-статистических исследованиях исходов шизофрении отдельные авторы получали весьма различные цифры выздоровления в зависимости от условий наблюдения больных и от понимания самого термина.

Наши наблюдения дают одну из самых низких цифр (2 %). Все больные подвергались стационарному исследованию или длительно наблюдались в условиях трудовой деятельности. Диагноз выздоровления мы ставили только при совпадении социальных и клинических критериев; полное восстановление трудоспособности в прежней профессии, включая и пригодность к военной службе, и отсутствие не только психотических симптомов, но симптомов дефекта вообще и снижения активности в частности.

Примером того, как осторожно надо решать вопрос о полном выздоровлении, может служить больной, которого М. Я. Серейский и Э. С. Фельдман описали в 1936 г. Как пример выздоровления.