Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении - [13]
Всем этим оправдано то, что вопросы прогноза, восстановления трудоспособности и социального устройства при шизофрении мы обсуждаем дифференцированно для следующих стадий течения процесса:
• продромальный период;
• период нарастания проявлений активного процесса (период «расцвета» по С. С. Корсакову, начальный период по О. В. Кербикову);
• период полного развития болезни: острый или подострый период (стационарный по С. С. Корсакову);.
• повторные приступы болезни при ремиттирующем, волнообразном и приступообразном течении;
• длительные приступы с затяжным подострым течением;
• период затихания подострых явлений, стабилизации ремиссии, формирования и консолидации дефекта,
• стадия ремиссии;
• выздоровление;
• стадия постпроцессуального дефекта (выздоровление с дефектом по данным старых авторов, постпсихотическая личность);
• исходные (конечные) состояния.
а) Продромальный период и период нарастания активного процесса
Эти два периода развития шизофрении не поддаются точному разграничению и с точки зрения социально-трудового прогноза не имеют существенных различий, что и позволяет описывать их в одном разделе.
При бурном развитии болезни их длительность не превышает нескольких дней или недель, при подостро текущих прогредиентных формах — измеряется месяцами. При вялом, медленном течении процесса продромальные явления и период развития болезни длятся годами. О таких случаях вполне справедливо писал В. П. Сербский: «…эти продромальные явления составляют в сущности уже симптомы самой болезни»[9].
В продромальном периоде симптомы шизофренического процесса, расстройства мышления, бредовые идеи и галлюцинации, автоматизмы в поведении, явления деперсонализации и дереализации и т. д. единичны, едва намечены и завуалированы выступающими на первое место иногда значительно выраженными неврозоподобными картинами: истерическими и депрессивными реакциями, астеническими и навязчивыми явлениями и т. д. Врача и родственников настораживают изменения характера, не вытекающие из ситуации, отдельные странные поступки, расстройства настроения, смутные переживания надвигающейся угрозы, снижение интеллектуальной активности. Однако больной остается собранным, активно сопротивляется болезни. В этой стадии больные, как правило, не оставляют работы, серьезность болезни ими еще не осознается и за медицинской помощью они обращаются лишь при дальнейшем нарастании процесса.
По мере развития, «расцвета» болезни ее проявления становятся более выраженными, нарушение психики генерализуется, нарастают бредовые идеи, больной теряет к ним критическое отношение, выявляются резкие эмоциональные расстройства, приступы страха, тоски, апатии. Появляются грубые расстройства мышления и поведения. Возникают преходящие (на несколько часов или дней) состояния спутанности, возбуждения, ступора. Необходимость обращения к психиатру становится очевидной.
При бурном развитии в этом периоде расцвета болезни нормальные свойства личности с каждым днем, иногда с каждым часом или даже мгновенно подавляются и извращаются болезнью. О. В. Кербиков (1949) показал, что для этих острых дебютов с давностью болезни до одного месяца особенно характерны следующие синдромы: аментивный (состояния спутанности), смена состояний гиперкинез — акинез, онейроид и галлюциноз. В этом начальном периоде, как правило, трудно бывает установить форму шизофрении в общепринятом смысле: здесь характерны частые колебания интенсивности симптоматики, интермиттирующее течение и наличие многих синдромов или частая их смена.
При вялом течении процесса в начальном периоде годами преобладают неврозоподобные и психопатоподобные проявления, ипохондрические и депрессивные состояния, медленное развитие паранояльного, преимущественно интерпретативного монотематического бреда и нерезко выраженные явления деперсонализации.
В этих двух стадиях развития шизофрении основной задачей врача является правильное распознавание болезни и назначение всех показанных профилактических и лечебных мероприятий. Если эти мероприятия включают освобождение от работы или помещение в условия санаторного или лечебного учреждения, то больной признается временно нетрудоспособным. Признаков инвалидности в это время нет. Направление во ВТЭК явно нецелесообразно, медицински противопоказано и является грубой ошибкой. Длительный прогноз трудоспособности не может быть поставлен. Главная задача заключается в лечении больного. Исключение составляют только медленно текущие, вялые процессы, когда период развития болезни продолжается несколько лет и по мере нарастания интенсивности болезненных явлений может встать вопрос о стойком снижении трудоспособности. Но это может быть лишь после того, как диагноз твердо установлен, проведено необходимое лечение, выяснилась его недостаточная эффективность и стала очевидной необходимость значительного облегчения условий работы и перемены профессии или даже полная нетрудоспособность. Иногда приступ болезни (особенно первый) может ограничиться этими продромальными и невыраженными начальными явлениями, остановиться на них и перейти в ремиссию даже без лечения и без правильного распознавания болезни. Так, у одного из наших больных с приступообразным течением заболевания первый годичный приступ прошел при сохранной трудоспособности, под видом неврастении без обращения к врачам и привел в дальнейшем к изменению характера и моторики, что заставило его бросить работу аккомпаниатора и стать счетоводом.
