Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [97]

, которые определяют повышенный риск возникновения болезни, относят, в частности, конституциональный фактор (наследственные особенности, возникшие в периоды развития плода или раннего детства) – совокупность психических и физических свойств, характерных для больного и облегчающих развитие определенных психических заболеваний, в частности шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. В системе предрасполагающих условий особое место занимает личность, развитие и особенности которой связаны с психологическими и социокультурными факторами, определяющими своеобразие отношений личности, ее систему ценностей, механизмы адаптации (типы психологической защиты и совладания с жизненными трудностями и болезненными состояниями). Большинство из предрасполагающих факторов может выступать в роли вызывающих психоз или поддерживающих его течение.

Для возникновения психической болезни решающее значение имеют те внутренние и внешние условия, в которых действует причина. Каждая болезнь, возникая от определенной причины, развивается в результате характерного для нее взаимодействия названных движущих сил. Острые травматические психозы возникают при преобладании непосредственно внешнего воздействия. Для инфекционных психозов нередко большое значение имеют эндогенные особенности (чаще лихорадочный делирий развивается у детей и женщин). Различные нозологически самостоятельные заболевания могут иметь одну причину, но разные механизмы развития. Например, белая горячка, корсаковский психоз, алкогольный бред ревности, алкогольный галлюциноз имеют единую этиологию – хронический алкоголизм, но патогенез их различен, что делает каждое из них самостоятельным заболеванием.

Синдромологическая и нозологическая классификация психических болезней

Распознавание любой болезни начинается с выявления и определения симптома. Однако отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами, т. е. в синдроме. Клиническому проявлению каждого заболевания свойственно преобладание тех или иных синдромов.

Основными методами диагностики психических расстройств являются наблюдение и беседа. Обычно врач любой специальности невольно оценивает психическое состояние. Целенаправленное психическое обследование требует учета ряда условий и может являться частью клинического обследования. В ходе наблюдения отмечаются такие особенности, как сдержанность или возбужденность, напряжение, раздражение или боязливость, неуверенность, т. е. особенности невербального поведения, выражающие эмоциональное состояние больного. В реакциях больного относительно врача (доверие, враждебность, защита, страх) также может проявляться имеющееся у пациента эмоциональное расстройство.

Основные элементы исследования и оценки психического состояния больного должны быть в лечебной практике обязательной частью систематического и целенаправленного диагностического процесса. Некоторая часть этой информации поступает при физическом обследовании и сборе анамнеза.

Исследование психического состояния должно производиться в следующих плоскостях:

1. Общее поведение (невербальные аспекты, привлекающие внимание уже при первом контакте с больным (аффективность, бред, странное поведение)).

2. Выяснение настроения больного (возможность депрессии и связанного с нею суицида); с этой целью полезно задать вопросы о настроении в последнее время, о надеждах, о ценностях жизни и т. п.

3. Сознание и ориентировка, их нарушения, встречаемые при органических психозах, обнаруживаются обычно в ситуации скорой помощи и проявляются в ошибочных ответах о времени, месте и собственной личности.

4. Внимание и память:

• трудности в сосредоточении и концентрации внимания на длительное время обнаруживаются обычно при психических расстройствах органического генеза, а наиболее простым тестом на концентрацию внимания является повторение нескольких цифр (от 3 до 6);

• нарушения памяти сводятся к нарушению припоминания информации – обычно в случаях выраженной тревоги или последствий инфекционных, интоксикационных заболеваний, при органической патологии головного мозга;

• вопросы о датах из прошлой жизни пациента и более известных исторических событий позволяют получить представление относительно памяти на прошлое;

• может отмечаться потеря способности запоминать, отсутствие памяти на текущие события (основной признак синдрома Корсакова).

5. Речь – быстрый (маниакальный синдром) или медленный (депрессивный синдром) темп речи, необычные, странные слова – неологизмы при шизофрении; бедность словарного запаса, трудности в «припоминании» слов и их значения отмечаются при психических расстройствах органического генеза.

6. Мышление – формальные нарушения мышления могут проявляться:

• во внезапных остановках, перерывах мысли или бессвязном мышлении («словесная окрошка») при шизофрении;

• нарушение содержания мышления может носить характер сверхценных идей – суждения, возникшие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании;