Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [36]

Показания и противопоказания к краткосрочной психотерапии

Краткосрочная психотерапия показана в тех случаях, когда психогенный фактор достаточно очевиден, когда он является основным для патологической системы, а характер когнитивных, эмоциональных и связанных с ними соматических нарушений допускает возможность сравнительно быстрой радикальной не только психологической, но и социальной перестройки. ВОП должен реалистично оценить перспективу такой всесторонней реорганизации и, если она практически невозможна в рамках краткосрочной психотерапии, ориентировать лечебный процесс на «долгосрочную технологию». Во всяком случае, дело обстоит именно так с больными, нуждающимися не только в изменении взаимоотношений с микросоциальной средой, но и в реконструкции личности. Их следует направлять на лечение к психотерапевту, т. е. к врачу, специализирующемуся на решении подобного рода задач.

Что касается противопоказаний к краткосрочной психотерапии, то пациенты, имеющие множество взаимосвязанных проблем или же испытывающие выраженную тревогу и беспокойство, – не самые адекватные кандидаты для такого лечения. Оно не подходит и для тех, кто убежден в физической природе своего страдания или же скептически относится к психотерапии. Такие пациенты, как правило, отказываются признать, что им нужна психологическая помощь. По этой причине оказание ее возможно лишь в течение длительного времени.

Один из специалистов в области краткосрочной психотерапии, А. Lazarus (1976), создатель метода краткосрочной мультимодальной психотерапии, указывает на существование 8 слагаемых проблемы, которые психотерапевт должен проработать, чтобы получить необходимый лечебный эффект:

• противоречивые, или амбивалентные, чувства или реакции пациента;

• неадаптивное поведение;

• дезинформация (ложные когниции);

• недостаток сведений, опыта;

• межличностное давление;

• физиологические дисфункции;

• внешние стрессоры;

• психотравматический опыт.

«Мне редко попадались пациенты, – пишет он, – у которых не проявлялись бы первые пять проблем. У каждого есть, по крайней мере, одна или две из них. Что-то нарушено, что-то отсутствует, что-то вызывает амбивалентные чувства. Точно так же все мы плохо информированы об определенных предметах или факторах, и в большей или меньшей степени каждый испытывает недостаток в определенных умениях и значительном объеме информации (иными словами, какие-то знания нам в настоящий момент недоступны). Что касается межличностного давления и требований со стороны окружающих, то только отшельник имеет шанс избежать их, но полная и абсолютная социальная изоляция, совершенно очевидно, не является правильным решением; к тому же опыт взаимоотношений с другими людьми совершенно необходим для личности. Если налицо какие-то биологические нарушения или же возникают подозрения в их существовании, требуется тщательное медицинское обследование. По моему опыту, когда частью проблемы являются внешние стрессоры или серьезные травматические события, необходимо принимать их во внимание, и в этом случае эффективность краткосрочного вмешательства значительно снижается. Жертвы острых травматических событий обычно нуждаются в социальной и общественной поддержке в дополнение к специфическому психотерапевтическому вмешательству» (Lazarus А., 2001).

Методы краткосрочной психотерапии, использование которых возможно в общей врачебной практике

Поскольку поиск краткосрочных форм психотерапии осуществляется давно, существует множество лечебных технологий, которые либо уже своим названием относятся к данной категории, либо могут быть отнесены к ней по своей сути. Фактически краткосрочные методы есть во всех основных направлениях современной психотерапии. Однако в практике ВОП возможно использование только таких методов, реализация которых не требует глубокой и детальной проработки клинико-психологического материала, предполагающей наличие психотерапевтической квалификации. Так что подходящие методы можно с известной долей условности представить в виде трех групп:

• методы релаксации;

• методы когнитивно-поведенческой психотерапии;

• методы гипносуггестивной психотерапии.

Дополнительными критериями для отбора пациентов на краткосрочную психотерапию может служить набор условий, предложенных автором краткосрочной психодинамической модели психотерапии P. E. Sifneos (1979), которые можно выделить уже в ходе первого интервью. Прежде всего это достаточно высокая мотивация, помимо этого – уровень интеллекта выше среднего, наличие как минимум одних значимых отношений с другим на протяжении жизни индивида, эмоциональный кризис, способность взаимодействовать с консультирующим психиатром и говорить о своих чувствах, мотивация на интенсивную работу во время психотерапии, наличие специфической ведущей жалобы.

Следующие признаки могут помочь более точно оценить мотивацию пациента:

1) способность признать, что симптомы имеют психологическую природу или часть симптомов имеют психологическую природу;

2) тенденция признания наличия эмоциональных трудностей;

3) желание активно участвовать в ситуации лечения;