Клиническая феноменология психосоматики - [25]

• жалобы на появление пятен на коже или изменение ее цвета;

• боли в конечностях и суставах;

• неприятное онемение или покалывание.

Как видно из описания, соматизированное расстройство классифицировалось в классических описаниях, как «невроз органов» или «системный невроз».

Ипохондрическое расстройство определяется в МКБ-10 примерно также, как и в DSM-V, однако дисморфофобическое расстройство является подгрупой ипохондрии, а не образует отдельную группу, как в DSM-V.

Следует отметить, что в МКБ-10 соматоформные симптомы учитываются и в других группах заболеваний. Так, они приводятся в диагностической рубрике неврастении (F48.0), причем картина болезни характеризуется в первую очередь астенией с головными болями, раздражительностью и расстройствами сна.

Унифицированная диагностика соматоформных расстройств проводятся в соответствии с диагностическими критериями и использованием стандартных клинических и психологических опросников.

Опросники, используемые для диагностики соматоформных расстройств:

Фрайбургский личностный опросник

• Гиссенский опросник соматических нарушений

• MMPI (шкала ипохондрии)

• Скрининг соматоформных расстройств (SOMS)

• Шкала ипохондрии-истерии (HHI)

• Опросник поведенческих расстройств (IBQ) и др.

Следует отметить, что кроме Шкалы скрининга соматоформных расстройств (SOMS), ни одна шкала не прошла валидизации согласно концепции соматоформных расстройств. Установлено, что SOMS вполне подходит для предварительного отбора пациентов с соматоформными расстройствами. При соматизированных синдромах часто имеет место коморбидность с другими психическими расстройствами, например, с депрессией и тревогой.

Различные теоретические и научно-практические подходы к классификации психосоматических расстройств создают путаницу и способствуют ошибкам в их диагностике в общетерапевтической практике.

Некоторые исследователи достаточно широко раздвигают рамки «психосоматических расстройств», включая в них симптоматические психозы и все психические реакции, связанные с соматическим страданием. Так,

А. Б. Смулевич рекомендует выделять четыре группы психосоматических расстройств:

1. Психосоматические заболевания в традиционном их понимании. Это соматическая патология, манифестация или экзацербация которой связанна с лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих социально-стрессовых факторов. Проявления соматической патологии при психосоматических заболеваниях не только психогенно провоцируются, но усиливаются расстройствами соматопсихической сферы – феноменами соматической тревоги с витальным страхом, алгическими, вегетативными и конверсионными нарушениями. Этим понятием объединяются ИБС, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, псориаз, некоторые эндокринные и аллергические заболевания.

2. Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии). Органные неврозы – это психогенные заболевания, структура которых отличается функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной и субклинической соматической патологии. Сюда относятся кардионевроз (синдром Да Косты), синдром гипервентиляции, синдром раздражённой толстой кишки и др.

3. Нозогении – психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими, аффективными, патохарактерологическими и даже бредовыми расстройствами. Возможность манифестации нозогений и их психопатологические особенности во многом определяются клиническими проявлениями соматической патологии (ИБС, артериальная гипертония, злокачественные образования, оперативные вмешательства и др.).

4. Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации, неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.). В числе их клинических проявлений находится широкий спектр синдромов – от астенических и депрессивных состояний до галлюцинаторно-бредового и психоорганического синдромов.

§ 4. Психотерапевтическая диагностическая беседа в психосоматической практике

Беседа как диагностический и терапевтический метод является той формой лечения, которую осознанно или неосознанно применяет каждый врач. Однако в современной системе обучения врача это не предусматривается. Большинство врачей приходят к этому интуитивно, методом проб и ошибок. В отдельных случаях это может быть плодотворным, а при длительном применении – опасным. Часто врач вынужден прибегать к “кризисной” психотерапии, планирование которой невозможно. Во многих случаях острого кризиса врач является как бы исследователем психосоциального конфликта; от его опыта и интуиции зависит, как глубоко он может вторгнуться в ситуацию конфликта и каким путём пойдет для её устранения. Для каждого врача важно найти правильный модус поведения, адекватный как для дела, так и для него самого. При этом имеется опасность появления привычных, шаблонных форм реагирования. Способность вести доверительную беседу нельзя, однако, приобрести, лишь овладев разговорной техникой, как об этом свидетельствует опыт групп Балинта. Без усвоения знаний об условиях возникновения и возможностях устранения психосоматических и невротических нарушений врачи чувствуют себя настолько неуверенно, что им тяжело бывает идти навстречу просьбам и предложениям пациентов во время беседы.