Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов - [9]

Вот шесть наиболее распространенных в наше время (и самых рациональных) комбинаций препаратов для лечения гипертонии:

— тиазидный диуретик + ингибитор АПФ;

— тиазидный диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II;

— антагонист кальция + ингибитор АПФ;

— антагонист кальция + блокатор рецепторов ангиотензина II;

— антагонист кальция + тиазидный диуретик;

— бета-адреноблокатор + антагонист кальция дигидропиридинового ряда.

По поводу последней комбинации нужно дать пояснение. Случается, причем нередко, что увидев такое назначение кардиолога, врач-терапевт (или невропатолог, или эндокринолог, а может даже уролог) хватается за голову и говорит пациенту: «Коллега кардиолог допустил вопиющую ошибку! Бета-адреноблокаторы никогда не назначаются вместе с антагонистами кальция, потому что это может привести к остановке сердца! Антагонисты кальция уменьшают частоту сердечных сокращений точно так же, как и бета-адреноблокаторы!» Пациент благодарит внимательного и грамотного доктора за спасение своей жизни и идет разбираться. Иногда к кардиологу, а иногда и к его начальству. Но там ему объясняют, что речь идет об антагонистах кальция дигидропиридинового ряда, которые можно (и нужно) сочетать с бета-адреноблокаторами. Только вот знают об этом не все врачи, а лишь узкие специалисты. Большинство же помнит то, что им намертво вбили в головы в институте — бета-адреноблокаторы с антагонистами кальция сочетать нельзя. Даже специальная «запоминательная» фразочка по этому поводу есть, шуточная: «Бэбэ (то есть — Бета-Блокаторы) с Ака (Антагонистами КАльция) — это кака». На самом же деле то, что справедливо для верапамила и дилтиазема, не обязательно должно относиться ко всем без исключения антагонистам кальция.

Давайте посмотрим — что же это за дигидропиридиновый ряд такой?

К этому ряду, название которого образовано от химического вещества-основателя 1,4-дигидропиридина, относятся такие антагонисты кальция, как нифедипин, нитрендипин, никардипин, нимодипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин, фелодипин и некоторые другие. Эти препараты хорошо расширяют кровеносные сосуды, то есть — хорошо снижают артериальное давление, но на частоту сердечных сокращений напрямую не влияют и даже рефлекторно ее увеличивают (выше об этом уже было сказано, но основной разбор уместнее делать при рассмотрении комбинации с бета-адреноблокатором, так лучше запомнится).

Если же врач назначил вам бета-адреноблокатор с дилтиаземом или верапамилом, то это прямое показание к замене врача. Лечиться у невежд себе дороже.

Лечение артериальной гипертензии любого происхождения считается неполноценным, если пациент не ограничивает употребление натрия с пищей. Главным источником натрия является его хлорид — поваренная соль. Гипертоники должны стараться солить еду как можно меньше, а лучше всего — совсем не солить. На самом деле отказаться от соли не так уж и сложно. Можно пойти на хитрость — при отсутствии противопоказаний использовать вместо соли перец, который придает остроту блюдам, но на давление не влияет. Натрий задерживает воду в организме (мы с вами только что говорили об осмотическом давлении). Судите сами — какой смысл выводить из организма натрий, если все выведенное тут же восполняется с пищей? Отказ от поваренной соли — это антигипертоническое «мероприятие номер один».

«Мероприятие номер два» — снижение избыточного веса. Если пациент с артериальной гипертензией имеет лишний вес, то врач обязательно должен порекомендовать ему похудеть и помочь в организации этого процесса. Не нужно понимать эту помощь как снабжение низкокалорийными продуктами. Суть врачебной помощи заключается в оценке энергетических затрат пациента (у каждого эти затраты индивидуальны) и расчете оптимальной калорийности суточного рациона. Иначе говоря, врач должен установить «планку», то есть верхнюю границу суточного количества калорий, которую пациент не должен превышать. Ну а что именно будет есть человек с гипертонией, не так уж и важно, главное, чтобы все это было бы не соленым.

При наличии сопутствующей ишемической болезни сердца со стенокардией наиболее предпочтительными являются комбинации бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, а также комбинация бета-адреноблокаторов с антагонистами кальция. В качестве третьего препарата может выступать какой-либо «-тиазид».

При наличии хронической сердечной недостаточности комбинация бета-адреноблокаторов с антагонистами кальция нежелательна. Уместно сочетание бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, плюс тиазидный или тиазидоподобный диуретик.

При заболевании почек оптимальной является комбинация ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II с «-тиазидом».

При сахарном диабете лучше всего сочетать ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II с «-тиазидом» или антагонистом кальция.

А вот при лечении гипертонии у беременных на первый план выступает такой препарат, как метилдопа, замедляющий сердечные сокращения, уменьшающий сердечный выброс и расширяющий сосуды. Метилдопа — это не блокатор, а стимулятор рецепторов. В организме он превращается в метилнорадреналин, который стимулирует альфа-адренорецепторы (есть у нас в организме и такие). Метилдопу можно сочетать с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда (например — с нифедипином) или же с бета-адреноблокаторами, но в отношении этих препаратов нужно соблюдать определенную осторожность, поскольку их действие на развитие плода пока еще досконально не изучено.