Изоиммунизация при беременности - [3]

Коллекции объединяют антигены, которые связаны биохимически и серологически на уровне фенотипа, однако не имеют общих генов, кодирующих их продукцию, а следовательно, не отвечают требованиям, предъявляемым к системам антигенов.

Антигены, у которых кодирующие их гены еще не изучены, объединены в серии из двух групп – с низкой и высокой частотой встречаемости.

Аллоантигены эритроцитов условно принято делить на часто встречающиеся антигены, антигены средней частоты встречаемости и редко встречающиеся антигены. Часто встречающиеся антигены обнаруживаются почти у всех людей, поэтому антитела к подобным антигенам образуются редко. Однако при необходимости произвести гемотрансфузию пациентам с наличием антител к часто встречающимся антигенам, как правило, возникают трудности с подбором доноров. В том случае, если антиген распространен с частотой менее 1 %, то его относят к группе редко встречающихся антигенов.

Таблица 1 Системы антигенов эритроцитов

У пациентов с изоиммунизацией к редким антигенам в большинстве случаев возникают трудности при проведении иммуногематологического обследования на верификацию антител, поскольку этот процесс требует длительного дорогостоящего исследования с использованием большого количества образцов и тест-систем.

Поскольку клинически значимые формы гемолитической болезни, в основном, обусловлены антителами, образованными к антигенам системы Резус, следует остановиться на классификациях, предложенных для антигенов этой системы. Таких классификаций существует несколько. Одной из них является классификация Резус антигенов Винера. Она основана на предположении, что в Rh-хромосоме имеется только одно место, которое может быть занято одним из восьми аллеломорфных генов. Каждый ген кодирует продукцию агглютиногена, представляющего собой комплекс антигенов. Обозначение антигенов по Винеру сложное, и в настоящее время оно в иммуногематологии широко не используется. Однако им принято обозначать специфичность антител в иммуноглобулине антирезус – «Rho (D)».

Экспертным комитетом по биологическим стандартам ВОЗ рекомендована к использованию классификация Резус антигенов Фишера-Рейса. Она основана на предположении о наличии в Rh-хромосоме трех мест для трех генов. При этом каждый генный комплекс состоит из трех антигенных детерминант: D или его отсутствие – d, С или с, Е или е в различных комбинациях.

В исследованиях последних лет было показано, что существуют всего два гена (RHD и RHCE ), отвечающих за продукцию антигенов эритроцитов системы Резус. Так, продукция антигена D контролируется геном RHD, в то время как антигенов С, с, Е, е – геном RHCE. При этом большое количество антигенов, составляющих систему Резус (48 антигенов), объясняется мутациями в этих двух генах. Отсутствуют данные о наличии антигена d, т. к. не имеется гена, отвечающего за синтез этого антигена.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может быть обусловлена и другими, кроме D, антигенами системы Резус, а также другими, так называемыми «иррегулярными», антигенами других систем или совокупностью нескольких антигенов одной системы. В этом случае для характеристики аллоиммунного процесса в литературе наиболее часто используют термин «эритроцитарная аллоиммунизация».

Именно аллоиммунизация по антигенам эритроцитов является основной причиной развития у плода анемического синдрома. Так, по данным Center for Disease Control and Prevention США (год), несмотря на внедренную программу иммунопрофилактики, резус-сенсибилизация встречается в 6,7 случаев на 1000 родившихся живыми. Если добавить к ним случаи развития аллоиммунизации под влиянием антигенов эритроцитов других групп (Келл, Кидд, Даффи), то ежегодно в США регистрируется более 30000 плодов, имеющих риск развития аллоиммунной анемии. К сожалению, подобная полномасштабная статистика по Российской Федерации пока отсутствует в связи с недостаточным внедрением подробного иммуногематологического тестирования пациенток групп риска.

Таким образом, для адекватной оценки наличия изоиммунизации, необходимо, прежде всего, провести поиск и идентификацию эритроцитарных антител, циркулирующих в крови беременной.

Роль антигенов эритроцитов в возникновении гемолитической болезни плода и новорожденного различна и определяется способностью аллоантител, образовавшихся к определенному классу антигенов, разрушать эритроциты или нарушать процессы их образования в организме плода. Процесс образования иммунных антител к антигенам эритроцитов плода зависит от наличия антигена, отсутствующего у матери, его иммуногенности, а также количества эритроцитов плода, попадающих в кровоток беременной.

Антитела к антигенам эритроцитов (аллоантитела) бывают естественные (регулярные) и иммунные (нерегулярные). Так, в сыворотке крови людей (кроме индивидуумов, имеющих группу крови АВ) постоянно присутствуют врожденные естественные антитела к антигенам А и/или В системы АВО, состоящей из четырех антигенов.

Заболевание у плода и, в последующем, у новорожденного, обусловлено несовместимостью эритроцитов матери и плода по системе антигенов АВО в 10–20 % всех случаев. При этом в 40 раз чаще гемолитическая болезнь плода/новорожденного развивается у женщин, имеющих группу крови 0 (I) и супруга с иной группой крови. Однако при возникновении подобного типа изоиммунизации тяжелые формы заболевания у плода и новорожденного наблюдаются только в единичных случаях – 1:3000 родов.