Избранные лекции по психиатрии - [59]

Еще Т. И. Юдин выделял как бы две подгруппы психастеников. Одни приближаются к астеничным шизоидам, в основе характерологических особенностей которых лежат тревожная мнительность, сенситивность, конфузливость, робость, стеснительность, гипертрофированные морально-этические установки. Именно эти больные декомпенсируются обсессивно-фобическими расстройствами. Другие, напротив, ближе к стеничному полюсу. Они тоже мнительны и неуверенны, но сомневаются больше в других, чем в себе. Недоверчивые, настороженные, вплоть до подозрительности, они стремятся проверять и перепроверять идеи и действия окружающих. Этот круг пациентов демонстрирует некоторую эмоциональную сухость, отгороженность. Они внешне холодны, беспристрастны, аккуратны и безукоризненно корректны. Жизнь для них, как бы, лишена полутонов и обертонов, а поэтому их суждения весьма категоричны. В вопросах морали они столь же излишне категоричны и ригидны. В практической деятельности, они нередко, предстают весьма стеничными личностями, хотя и ограниченными строгими рамками регламента. Внешне больные подтянуты, аккуратны, большие приверженцы порядка и стереотипных форм поведения. В рабочей среде формальны, педантичны, эгоистичны. Встречая препятствия, становятся раздражительными до гневливости (особенно с подчиненными), занудливыми и назойливыми вплоть до кратковременных сутяжных реакций. Т. е. этот вариант психастеников чем-то напоминает эпилептоидов. Для них наиболее патогенной оказывается ситуация с ломкой динамического стереотипа, на которую они реагируют невротическими депрессиями различной продолжительности, и которые, в свою очередь, могут декомпенсировать их в среде.

Но, как нам представляется, подобное деление весьма условно. В различных жизненных коллизиях психастеники поворачиваться к наблюдателю то одной, то другой стороной характера. Большую роль, по-видимому, играет и приобретаемый в процессе жизни опыт. В юности и молодости — тревожно-мнительные, в зрелом возрасте — как одна из форм психологической защиты, начинают превалировать аккуратность и педантизм. Т. е., наверное, мы видим всего лишь определенную динамику развития характерологических особенностей психастеника.

Становление психастенического характера в детстве хорошо описано Г. Е. Сухаревой. Уже в дошкольном возрасте и начальных классах можно отметить застенчивость, робость, боязнь незнакомых, всего нового. С раннего детства они отличаются повышенной впечатлительностью и склонностью к фантазированию, как результат богатого воображения — ночные детские страхи, боязнь закрытых помещений, темноты (зарницы психоза?). В школе психастеничные подростки боятся опоздать на уроки, не выполнить задание, оконфузиться у доски. Они склонны к суеверию, рано и легко формируют защитные ритуалы. В третьем пубертатном кризе опасения усложняются, легко перерастают в истинные фобии типа страха покраснеть, скомпрометировать себя перед окружающими какими-либо физиологическими отправлениями — как результат, почти обязательные дисморфофобии, надолго сохраняющиеся у больных. К концу третьего пубертатного криза психастеников, буквально, обуревают морально-этические проблемы с обсессивно-фобическими реакциями, которые к 30–40 годам и декомпенсируют пациентов в среде. А позже постепенно формируются педантизм, занудливость, определенная эмоциональная холодность, которые при ломке динамического стереотипа могут декомпенсировать психастеников зрелого возраста депрессиями.

Прошу обратить внимание на то, что почти вся жизнь психастеников сопровождается деперсонализационными расстройствами (обсессии, фобии). Постепенно, к зрелому возрасту, нарастает черствость, холодность (нарушение эмоционального резонанса?). Социальные контакты сохраняются, по большей части, только с родными и близкими. Мы уже говорили о постепенном изменении характера. Добавим замедление онтогенетического развития личности и стеничность, способствующая сохранению консервативных установок, отторжению всего нового и нестереотипного. Невольно возникает вопрос, а не дисфренический ли мы видим синдром, и чем подобная динамика заболевания отличается от малопрогредиентной, так называемой, психастенической формы шизофрении? В 60-е годы Н. Д. Лакосина опубликовала свои катамнестические наблюдения за 17-тью больными, страдающими психастенией. По ее мнению, в зрелом возрасте пациенты стали напоминать больных, страдающих вялотекущей формой шизофрении. Конечно, 17-ть случаев — далеко нерепрезентативное наблюдение, но, в свете сказанного, заставляет весьма основательно задуматься над нозологической самостоятельностью психастении. Естественно, имеются в виду те случаи, когда пациенты декомпенсируются в среде.

Заключение

Говоря о психопатиях вообще, мы не можем не остановиться на работе П. Б. Ганнушкина, затрагивающего вопросы динамики этого заболевания. В главах, посвященных отдельным формам психопатий, мы уже пытались осветить эти вопросы, но необходимо подвести общий итог и найти какие-то закономерности.

Все психопаты, по большей части, декомпенсируются невротическими реакциями в ответ на трудные для них социальные условия. Но возможны и аффективно-шоковые реакции, а также реактивные психозы (истерические, реактивные параноиды или реактивные депрессии). Специфические формы декомпенсаций, преимущественно, возникают на заключительном этапе третьего пубертатного криза и не позднее 25–30 лет. Позже декомпенсации весьма вероятны в возрасте обратного развития.