Избранные лекции по психиатрии - [21]

Следующий синдром — кома. В этом состоянии, не обнаруживается никакой психической деятельности, присутствуют лишь витальные рефлексы (сосудодвигательный, дыхательный), но нет даже таких стойких рефлексов, как роговичный, рефлекс Гальвани. Естественно, это самое тяжелое ургентное состояние, за которым может следовать лишь агония и смерть. Чем длительнее пациент находится в коматозном состоянии, тем выше вероятность смертельного исхода, а если все-таки удается вывести больного из него, то очень велика вероятность грубого психоорганического синдрома. Выход из комы всегда сопровождается длительно сохраняющейся астенией с гиперестетической слабостью, нередок преходящий Корсаковский синдром или псевдопаралитическое слабоумие. Признаки слабоумия в легких случаях постепенно разрешаются, но могут остаться на всю последующую жизнь. Описан акинетический вариант комы, но может наблюдаться и гиперкинетический вариант, — им является эпилептиформный припадок, длительность его, обычно, невелика, он не столь грозен последствиями, как акинетическая кома, не считая возможных травм (переломов, прикусов, ушибов). В качестве эквивалентов эпилептических припадков описывается масса всевозможных расстройств, несомненно, более легких, чем сама гиперкинетическая кома, и можно ли их отнести к этому грозному синдрому, вопрос остается спорным. Как бы то ни было, мы коротко на некоторых из них остановимся.

Сумеречное помрачение сознания сопровождается дезориентировкой с резким психомоторным возбуждением, однако, возможно и упорядоченное поведение, при котором больные ходят по комнате, перебирают вещи, совершают действия автоматического характера (амбулаторные автоматизмы). Попытки вывести их из этого состояния, по большей части, бесплодны, а стремление помешать исполнению тех или иных действий может спровоцировать психомоторное возбуждение с агрессией вплоть до нанесения тяжелых повреждений окружающим. Этим признаком, чаще всего, отличается эпилептиформное возбуждение. Длится сумеречное помрачение сознания обычно недолго (несколько минут), однако, в литературе есть их описания продолжительностью от нескольких часов до суток. Иногда они столь кратковременны, что окружающие не успевают ничего заметить — абсанс (занавеска). Если эпилептиформный припадок, тем более, эпилептический статус — крайне тяжелое состояние, то сумеречные помрачения сознания, длящиеся даже до суток (трансы), как правило, не сопровождаются тяжелыми последствиями, столь характерными для коматозных состояний.

Описанные варианты транзиторных синдромов при экзогенно-органических заболеваниях — всего лишь умозрительная модель, созданная в дидактических целях. В клинике каждый больной демонстрирует вам всевозможные отклонения от представленной схемы. Чаще всего, весь психоз ограничивается дисфорией, которая прерывается или спонтанно, или лекарственно и не переходит в делирий, сопор, кому. В других случаях возможна более быстрая смена симптомов, что внешне представляется так, как будто кома возникла внезапно (такие варианты наблюдаются при отравлении боевыми отравляющими веществами). Наиболее тяжелый вариант экзогенно-органического психоза, начинающийся, как бы с конца, с комы. Например, травма головы может начаться с комы, переходящей в эпилептиформный припадок (гиперкинетический вариант). Затем следует сопор, потом возможно легкий, кратковременный, не регистрируемый нами делирий и, наконец, длительная дисфория, т. е. в данном случае наблюдаем обратную развертку симптомов. На последовательность и форму транзисторных синдромов большое влияние оказывает повреждающий фактор. Акрихиновые психозы, по большей части, начинаются с маниоформного возбуждения, правда, описаны и акрихиновые депрессии. Форма реагирования на повреждающий фактор во многом зависит от конституциональной предрасположенности. Блейлер, проведя генетическое обследование, показал, что при различных заболеваниях многие в семье реагируют на них однотипно. Несомненное влияние на тип реакции оказывает и возраст больного. У младенцев — судороги, у стариков — старческий делирий, у взрослых — соматотропный эффект. По-видимому, соматотропность и психотропность закономерно связаны и зависят от возраста. Этими вопросами ранее занимался Курт Шнайдер, а в настоящее время они нуждаются в своем вдумчивом исследователе.

Еще раз необходимо напомнить, что транзиторные синдромы будут транзиторными только в случаях их кратковременности. Действительно, оклики, иллюзии, психосенсорные расстройства в гипногагических состояниях, по-видимому, не снизят уровень личности; с другой стороны кратковременные экзогенно органические реакции встречаются на порядок чаще, чем длительные. В качестве примера можно привести обморок и кому. Первый, достаточно повседневное явление в практике врача, второе (кома) — редкое явление и, несомненно, ургентно. Всё это позволяет острые экзогенно-органические реакции преимущественно относить к транзиторным синдромам.

Наконец, хочется обратить внимание на то, что все экзогенно органические реакции сопровождаются расстройством мышления, памяти, эмоций и вездесущей астенией. Это позволяет говорить о наличии признаков острого слабоумия.