Избранные лекции по психиатрии - [18]
Делириозный синдром, по большей части, постепенно формируется на основе дисфории и, значит, несет в себе все ее структурные элементы, естественно, в несколько измененном, усиленном или ослабленном виде.
Главным в клинической картине делирия будет отчетливое нарастание признаков помрачения сознания, они, в первую очередь, и бросаются в глаза исследователю. Если в дисфории наблюдается лишь легкая дезориентировка во времени (замедленное течение времени), то в делирии она уже весьма отчетлива, из памяти больного выпадают предшествующие сутки, и он живет в прошедшем времени. Часто пациент не ориентируется и в окружающем, принимая больничную обстановку за домашнюю или рабочую, нередко не узнает даже родственников и близких. Т. е. на первый план выступает нарушение аллопсихической ориентировки (в месте и времени), в то же время, аутопсихическая ориентировка сохраняется достаточно долго.
Следующим структурным элементом нарушения сознания в рамках делирия будут мнестические расстройства, затрагивающие все виды памяти (ретроградная, антероградная, репарационная амнезии). Клиническая картина делирия напоминает Корсаковский психоз, недаром Бонгеффер называл делирий острым Корсаковским синдромом, а Корсаковский психоз — хроническим делирием. Действительно, наши больные мгновенно все забывают, они не в состоянии запомнить ни обещания, ни события с ними происходящие. По моему мнению, это кардинальный признак, без которого нет делирия.
Речь больных в делирии может быть и ускоренной, но она фрагментарна, уплощена, примитивна, столь же примитивно и все мышление, пациенты не могут осмыслить и решить элементарные логические задачи, которые жизнь ставит перед ними. Нарушаются как аналитические, так и синтетические способности личности. Т. о., при делирии имеет место расстройство мышления, в виде инкогерренции.
Наконец, налицо и признаки отрешенности. Внимание больных крайне неустойчиво, зафиксировать его на каком-то событии больному бывает очень трудно, а если и удается, то лишь на короткий отрезок времени. Большую часть времени пациент как бы погружен в себя, свои переживания, если они у него есть. Отрешенность в делирии то заполнена галлюцинаторными переживаниями, то люцидна.
Т. о., ведущим в клинической картине делирия является нарушение сознания, а само делириозное помрачение сознания является ургентным состоянием.
Нарушения аллопсихической ориентировки и грубые мнестические расстройства способствуют формированию иллюзий и галлюцинаций памяти (псевдореминисценций и конфабуляций). Вот почему, вопреки очевидному, больные могут утверждать, что они находятся на работе или дома, в больных и персонале видят сослуживцев или близких людей. Иногда больные воспринимают окружающую обстановку как угрожающую их благополучию, физическому здоровью, полны нестойкими, быстро меняющими фабулу идеями преследования, стремятся куда-то бежать, отчаянно сопротивляются проведению медицинских мероприятий. Отсутствие сколько-нибудь стойкой фабулы, т. е. бреда, обусловлено инкогерренцией, неустойчивостью внимания, фиксационной амнезией.
В моторной сфере преобладает двигательная расторможенность, возбуждение, суетливость, бесцельная деятельность, оживленная жестикуляция и мимика, по большей части, отражающие галлюцинаторные переживания. Больной дрожит и производит очень много непроизвольных гиперкинетических движений, у него всегда обнаруживаются примитивные, филогенетически древние защитные реакции. Утрата же предметных, защитно-оборонительных реакций — грозный признак перерастания делирия в сопор.
Так же, как и в дисфориях, в делирии возможны разнообразные иллюзии, но здесь они наблюдаются не только в просоночном состоянии (о них говорилось выше). Вместе с тем нередки кинестетические расстройства: больному кажется, что почва уходит из-под ног, как палуба корабля в шторм. При попытке взять какой-либо предмет или поставить его на определенное место он часто промахивается. Временами у него появляются ощущения, что окружающие предметы наклонны, шатаются, вот-вот готовы упасть, все вокруг нестойко, колеблется, не дает опоры. По-видимому, эти состояния близки к психосенсорным расстройствам.
Усиливаются и эмоциональные расстройства, но если в дисфории они являются наиболее яркими проявлениями синдрома, то в делирии становятся как бы естественным аккомпанементом псевдореминисценций, конфабуляций или галлюцинаторных переживаний. Чаще аффект отличается тревожной напряженностью, страхом, сменяющимся то слезливостью, то вспышками необузданного гнева. Как и все психопатологические проявления в делирии, аффект отличается нестойкостью, лабильностью. Значительно реже наблюдаются положительные эмоциональные реакции: беспричинная радость, экстаз, довольство. Такие состояния обычны для наркотического или акрихинового психозов.
