История шизофрении - [56]

В 1946 г. Kurt Schneider, приглашенный в предыдущем году на кафедру психиатрии в Гейдельбергский университет с согласия союзников30, оценивших позицию, занятую им в отношении нацистского режима, опубликовал труд, скромно озаглавленный вначале «Вклад в психиатрию», но который, начиная с третьего немецкого издания в 1950 г., получит более амбициозное заглавие «Клиническая психопатология». Издания этой «Клинической психопатологии» будут следовать друг за другом не только на языке оригинала, но также и в переводах на испанский, итальянский, французский /192/, английский, японский и греческий языки, свидетельствуя об интенсивности международных контактов и о резонансе во всем мире на работу Kurt Schneider. Отдаленный преемник идей E. Kraepelin пытается добиться возвращения к его методу, поэтому ясно указывает заглавием книги намерение основывать психопатологию исключительно на клинике. Он сооружает таким образом тупик вкладу позднейших философских течений, в частности, вкладу второго мэтра Гейдельберга K. Jaspers, учеником которого был K. Schneider. «Клиническая психопатология» — это возражение через полвека на «Общую психопатологию», опубликованную в 1913 году K. Schneider возвращается без сомнений в отношении психопатологии шизофрении с позиции E. Bleuler на позицию Ph. Chaslin, который полагал, что определить психические болезни и, в частности, психозы, названные им дискордантными, можно лишь на основании клиники.

Действуя таким образом, K. Schneider к тому же больше придерживается линии французской школы, которая считает, что психопатология — это изучение психологических феноменов такими, какими они проявляются в болезненных состояниях, — то, что Moreau de Tours называл «морбидная психология». На основе этого изучения, впрочем, можно сделать заключение о нормальной психологии, феномены которой не отличаются по природе от описываемых психиатрической клиникой; только лишь интенсивность последних делает их более заметными, чем первые. Theodule Ribot ясно сформулировал этот способ видения: по его мнению, можно понять, что такое нормальная психическая функция, наблюдая изменения, которые она претерпевает вследствие психической патологии. По взглядам немецкой школы — и лучший пример здесь K. Jaspers — общая психопатология является, в противоположность общей психологии, приложением к патологии, выведенной из изучения психики нормального человека.

В VI главе, названной в последних изданиях книги «Шизофрения и циклотимия», K. Schneider описывает то, что он называет шизофреническими симптомами первого ранга, не потому, что он считает их основными симптомами этого психоза, но потому, что они имеют особое значение для его диагностики. Причем, не столько той, которую в медицине считают позитивной и которая может опираться только на основные симптомы, сколько дифференциальной диагностики между перенесенным шизофреническим эпизодом и другими перенесенными патологическими эпизодами, даже непсихотическими или находящимися в связи с циклотимией. Видно, что K. Schneider в соответствии с немецкой традицией продолжает стремиться как можно лучше различать психоз от того, что не является таковым, а в области психоза провести различие между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. «Эта оценка (симптомов, относящихся к I рангу) относится… только лишь к диагностике: она не имеет отношения к теории шизофрении, как основные симптомы и «дополнительные» симптомы E. Bleuler или «первичные» и «вторичные» симптомы E. Bleuler и других авторов» /192, с. 131/.

По K. Schneider шизофренические симптомы первого ранга — это следующие (мы приводим, в соответствии с 4-м изданием французского перевода, точный перечень, составленный им самим, потому что важно видеть, как этот список вставляется, подобно шарниру, между прошлым шизофрении и ее будущим): «Звучание мыслей, слышимость голосов в форме разговора; слышимость голосов, сопровождающих примечаниями действия больного; ощущения физического воздействия; кража мыслей и другие воздействия на мысли; расплывающееся мышление; бредовое восприятие, а также то, что вызывают и на что оказывают влияние другие из области чувств, наклонностей (импульсов) и воли» /192, с. 131/. K. Schneider не может, вопреки своему желанию, придерживаться чистой клиники и избежать того, чтобы немного не заняться теорией. Он замечает, что некоторые из симптомов первого ранга можно понять, прибегнув к представлению об утрате границ «Я», проницаемости барьера между «Я» и окружающим миром; сюда относятся физическое воздействие, кража мыслей и расплывающееся мышление и «все то, что «сфабриковано» из области чувств, импульсов и воли» /192, с. 131/. Таким образом, K. Schneider описывает феномен, когда больной воспринимает то, что он ощущает, как исходящее не от него самого, не от его внутреннего существа, а навязываемое ему другими — то, что классическая психиатрия определила как «ксенопатию».

Существуют также галлюцинации другого типа, не имеющие этого ксенопатического характера, с другими проявлениями, которые здесь бесполезно детализировать. Они, согласно K. Schneider, должны рассматриваться как симптомы второго ранга, потому что имеют гораздо меньшее значение для диагностики шизофрении, когда присутствуют только они; диагноз можно поставить, принимая во внимание только всю совокупность клинического контекста. Таким образом, для предположительной диагностики шизофрении не обязательно, чтобы присутствовали симптомы первого ранга. Это их присутствие необходимо для дифференциальной диагностики и таксономии: «В дифференциальной типологии между шизофренией и циклотимией, рассматриваемой в их тесной взаимосвязи, шизофренические симптомы первого ранга имеют решающее значение, какого не приобретает никакой другой симптом. В вопросе классификации они имеют неоспоримое преимущество» /192, с. 132/. Интересно, что они не имеют для себя соответствия в виде диагностической единицы, с которой можно было бы провести различие: «В области циклотимии мы не знаем какого-либо симптома, который могли бы отнести к первому рангу… В лучшем случае можно было бы рассматривать как таковой лишь витальный характер дистимии» /192, с. 132/. Мы должны признаться, что не слишком улавливаем практическую пользу этого различия между шизофреническими симптомами первого и второго ранга даже для отдельного конкретного диагноза. Можно поставить диагноз шизофрении на основании одного лишь присутствия симптомов второго ранга, если клинический контекст подтверждает это. Но в этом случае нельзя быть уверенным, что эта диагностированная «шизофрения второго ранга», если можно так выразиться, не является циклотимией, потому что только наличие симптомов первого ранга позволяет наверняка провести различие.