Хрестоматия по патопсихологии - [43]

Объект и условия настоящего исследования предоставили нам эту возможность.

В нейрохирургическом госпитале 3120, который является последним этапом лечения раненых, перенесших травмы мозга, еще задолго до выписки больных вставали практические вопросы оценки боеспособности, трудоспособности, а в тяжелых случаях помощи больным в процессе приспособления к труду.

Для этой цели нами были специально организованы обширные, хорошо оборудованные мастерские трудовой терапии (столярные, слесарная, сапожная, портняжная, а также курсы обучения счетоводству и поварскому делу и письму левой рукой). Они обслуживались специальными кадрами инструкторов и методистов-психологов и были полностью подчинены лечебным, учебным и экспертным целям. Назначение в мастерские производилось лечащими врачами; для тяжелых больных были созданы специальные «тихие часы» и особые условия работы, а обучение проводилось по программам, дававшим реальную возможность приобретения квалификации по второму и третьему разрядам. Цели направления в мастерские: 1) восстановление нарушенных функций, 2) экспертиза и профконсультация, 3) трудовое обучение - часто совпадали и перекрещивались. Вследствие условий, в которых находились перед выпиской и комиссией раненые, эти задачи имели для них актуально значимый характер. Для большинства больных это был период известного жизненного перелома, и вопросы сохранения их боеспособности и трудоспособности, смены профессий и трудового переобучения в случае невозможности возврата к прежнему (тяжелому физическому) труду глубоко затрагивали их жизненные интересы. В этом сочетании клиники и актуальных жизненных ситуаций трудоустройства, позволяющем сопоставить данные анатомо-физиологических нарушений с психологическими функционально-целостными личностными образованиями, заключалась ценность выбранного объекта.

Уже первый опыт показал нам, что суждения о трудоспособности, сделанные только по данным клинической картины больного, оказывались часто ошибочными. Значимость и удельный вес одних и тех же неврологических и психопатологических симптомов в клинической картине и в жизненной дееспособности оказывались различными. Степень и характер мельком отмеченной в клинике истощаемости играли часто решающую роль в приспособлении к труду, в то время как роль локальных дефектов типа геемипарез, гемианопсии и т. д. неожиданно оказывалась незначительной. Примеры расхождения такой изолированной клинической характеристики и оценки, основанной на трудовой экспертизе, были многочисленны. Возникла необходимость в установлении некоторых комплексных критериев.

Для установления типичных функциональных дефектов, снижающих трудоспособность наших больных, мы пользовались методом трудовых проб в сочетании со всей целостной оценкой продуктивности и обучаемости больных в мастерских и частично данными катамнеза.

Анализ результатов обучения и выполнения трудовых проб позволил выделить основные типы функциональных дефектов под следующими условными рубриками: 1) истощаемость, 2) неустойчивость, 3) нарушение трудовой установки и 4) локально обусловленные нарушения технических операционных предпосылок трудовой деятельности.

Одним из наиболее выразительных функциональных дефектов оказалась истощаемость. Формы и степени ее проявления были различны. Некоторые больные в большей мере истощались при интеллектуальной нагрузке, другие - при физической.

Основную массу группы больных, страдавших этим дефектом, составляли больные с закрытыми травмами черепа. Лишь частично в нее входили больные с проникающими обширными повреждениями мозгового вещества. В этих последних случаях истощаемость часто оказывалась тем фоном, на котором развертывались остальные локальные нарушения. Некоторое своеобразие представляло отношение этой группы больных к трудовым пробам и к труду в целом. Психологическая позиция этих больных в госпитале оказывалась несколько сложнее. Не имея раны, не страдая какими-либо локальными нарушениями, они часто чувствовали себя вынужденными отстаивать и утверждать свое право на болезнь. Более углубленное клиническое исследование обычно подтверждало обоснованность субъективных жалоб больных на головные боли, плохое самочувствие, слабость. Отношение больных этой группы к труду в целом и к своему трудовому обучению было полностью положительным, весьма активным, целеустремленным. Они очень обдуманно выбирали, сообразуясь со своими домашними обстоятельствами, одну из мастерских, упорно преодолевали трудности, учились.

Неустойчивость выявлялась в основном у больных с проникающими ранениями черепа без выраженной локальной симптоматики. При благоприятном течении болезни в неврологическом статусе больных находилось сравнительно мало данных для функциональной оценки их трудоспособности. При направлении их в мастерские врачами соблюдалась большая осторожность. Время и условия их работы тщательно регулировались. Однако поведение в мастерских, показатели продуктивности больных на самых трудных, требовавших физических усилий и сосредоточенного внимания работах, вообще не выявляли каких-либо видимых нарушений. Функциональным дефектом, нарушавшим трудоспособность этих больных, была крайняя неустойчивость. Частые, внезапные срывы, ухудшение состояния выводили их из строя. Характерным для этих больных было отсутствие субъективной оценки своих возможностей, отсутствие каких-либо предохранительных защитных механизмов, субъективной усталости.