Хирургия грыж брюшной стенки - [5]

Волокна апоневроза наружной косой мышцы у лонного бугорка образуют две ножки поверхностного пахового кольца (eras mediate et laterale), через щели в которых проходит кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва и конечные ветви подвздошно-пахового нерва, снабжающие кожу в области поверхностного пахового кольца и лобка.

Внутренняя косая мышца отделяется от наружной косой мышцы первой фасциальной межмышечной пластинкой. Эта мышца является наиболее развитой из мышц брюшной стенки. Нижние пучки ее направлены книзу и кнутри, располагаясь параллельно паховой связке.

От внутренней косой и поперечной мышц отходят пучки, формирующие мускул, поднимающий яичко (m. cremaster), переходящий на семенной канатик в виде fascia cremasterica. В состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы. Фасция поперечной мышцы живота как анатомический слой отделяет внутреннюю косую мышцу от поперечной. По передней поверхности поперечной мышцы располагаются nn. intercostales (VII—XII), п. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, иннервирующие боковую и переднюю стенки живота и проходящие далее во влагалище прямой мышцы и толщу мышцы. Указанное расположение нервных стволов на передней брюшной стенке дает возможность эффективного обезболивания половины передней брюшной стенки, что особенно важно при обширных операциях по поводу рецидивных и послеоперационных грыж.

К задней поверхности поперечной мышцы прилегает поперечная фасция (fascia transversalis). Анатомическая плотность этой фасции и толщина ее увеличиваются ближе к паховой связке и к наружному краю прямой мышцы. Поперечная фасция соединяется с апоневротическим растяжением внутренней косой и поперечной мышц, взаимно сплетаясь с ними волокнами. Значение этой взаимной связи-поддержки для нормальных соотношений соответствующей области велико. Эти данные учитываются хирургами при проведении операции на анатомо-физиологической основе с использованием всех возможностей для нормализации вновь создаваемых укрепляющих анатомических слоев.

Поперечная фасция является частью внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), в которой выделяются отдельные участки, определяющие анатомическую близость этой фасции к различным областям брюшной стенки (пупочная фасция, прямая фасция), в области прямых мышц (подвздошная фасция). За поперечной фасцией располагается предбрюшинная клетчатка, предбрюшинный жировой слой (stratum adiposum praeperitonealis), который отделяет поперечную фасцию от брюшины. При операции по поводу грыжи брюшной стенки грыжевой мешок выпячивает на себе поперечную фасцию с предбрюшинным жировым слоем. Эти жировые отложения лучше выражены в нижней половине живота и переходят в забрюшинную клетчатку, с которой хирург встречается при паховых, бедренных и мочепузырных грыжах.

При операциях по поводу грыж брюшной стенки в нижней половине живота поперечная фасция может быть отделена как спой, в верхней же половине брюшной стенки предбрюшинный жировой слой развит слабо и брюшина отделяется от поперечной фасции с трудом. Трудности в отделении фасции встречаются у глубокого (внутреннего) пахового кольца и в пупочной области.

Прямые мышцы живота (рис. 2). Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis) образована в верхних двух третях апоневрозом наружной и внутренней косых мышц, в нижней трети — апоневрозами всех трех мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной). Задняя стенка влагалища прямой мышцы в верхних двух третях образована листками апоневроза внутренней косой и поперечной мышц. В нижней трети прямая мышца прилежит к поперечной фасции и брюшине, которые разделяются предбрюшинным жировым слоем.

Рис. 2. Мыщцы живота (но В. П. Воробьеву и Р. Д. Синельникову).

1—vagina m. recti abdominis (передняястенка); 2 — m.rectus abdominis; 3 — inscriptio tendinea; i — m. obliquus abdominis internus; 5 — m. obliquus abdominis externus; 6 — m. pyramida-lis; 7—fascia transversalis; 8—linea semicircularis (Douglasi); 9 — linea semilunaris (Spigeli); 10 — m. transversus abdominis; 11 — linea alba abdominis.

Сухожильные перемычки (intersectiones tendineae, — PNA[2]) в количестве 3—4 спаяны с передней стенкой влагалища, проникают в толщу мышцы, не срастаясь с задней стенкой влагалища в верхних двух третях и с поперечной фасцией в нижней трети. Две перемычки располагаются выше пупка, одна — на уровне пупка и четвертая (непостоянная) — ниже пупка. В связи с наличием сухожильных перемычек между передней стенкой влагалища и прямой мышцей имеются пространства — щели, которые разделяют влагалище на отдельные сегменты, что затрудняет выделение передней поверхности прямой мышцы при операции. По задней же поверхности прямая мышца может быть отслоена по всему своему протяжению.

Кровоснабжение прямой мышцы обеспечивается двумя артериями (a. epigastrica superior и a. epigastrica inferior), которые имеют продольное направление. Дополнительное питание обеспечивают поперечно расположенные межреберные артерии. Межреберные нервы иннервируют прямые мышцы, входя в них со стороны задней поверхности у латерального края.