Хирургические болезни - [24]

При улучшении состояния на 4-5-й день больным можно назначать стол № 5а, т. е. пищу в жидком виде с ограниченной калорийностью, так как углеводно-белковая безжировая пища уменьшает секрецию поджелудочной железы. Щелочь, поступающая с пищей через рот, также угнетает отделение панкреатического сока.

На 8– 10-й день больным можно назначать стол № 5 и следует рекомендовать дробное питание. По выписке из стационара в течение 1–2 месяцев запрещается употреблять жирное и жареное мясо, острые и кислые блюда, приправы.

Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов:

1) срединная лапаротомия (разрез по средней линии от мечевидного отростка до пупка);

2) подход к поджелудочной железе в полость сальниковой сумки, лучше всего через желудочно-ободоч-ную связку (наиболее прямой и удобный путь для дренирования поджелудочной железы);

3) удаление из брюшной полости экссудата электроотсосом и марлевыми тампонами;

4) рассечение покрывающей железу брюшины;

5) дренирование полости сальниковой сумки тампонами и резиновой трубкой.

45. Хронический панкреатит

Различают рецидивирующий и первичный хронический панкреатит. А. В. Смирнов, О. Б. Порембский, Д. И. Фрид (1972 г.) указывают, что для хронического панкреатита, не связанного с заболеваниями желчных путей, характерны:

1) быстрое развитие эндокринных и метаболических расстройств на почве нарушений внешней и внутренней секреции поджелудочной железы;

2) возникновение в острой фазе некротических изменений с последующим образованием псевдокист поджелудочной железы;

3) сравнительно часто наблюдаемое образование камней в протоках и паренхиме поджелудочной железы.

Важным фактором в патогенезе хронического панкреатита является нарушение оттока панкреатического сока, стаз в системе панкреатических протоков, определенную роль играют различного рода сосудистые расстройства. Одни исследователи придают большое значение метаболическим факторам в генезе хронического панкреатита, другие считают алкоголизм одним из важнейших факторов, способствующих его возникновению.

Клинические проявления хронического панкреатита:

1) болевой синдром;

2) нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы;

3) нарушения со стороны инсулярного аппарата;

4) симптомы осложнений панкреатита, вызванных би-лиарной гипертонией, образованием кист и свищей поджелудочной железы, портальной гипертен-зией и др.

Один из главных и наиболее ранних симптомов хронического панкреатита – боль в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу, левое плечо, левую лопатку, левое надплечье. Она может быть постоянной, непрекращающейся, мучительной, может усиливаться после приема жирной, горячей или холодной пищи, возникать по ночам и нередко напоминает боль при дуоденальной язве. Болевой синдром может выражаться и в виде рецидивирующих приступов поджелудочной колики. Болевой приступ связан с затруднением оттока панкреатического сока, что вызывает гипертензию в панкреатических протоках.

При пальпации живот обычно мягкий, болезненный в верхнем отделе и в проекции поджелудочной железы.

Кроме болей с типичной локализацией, у больныхнаб-людаются чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, отрыжка, вздутие живота, задержка стула, запоры, у некоторых больных – диспепсические расстройства, рвота, снижение аппетита.

В связи с нарушением переваривания и усвоения жиров и белков, недостаточным всасыванием в кишечнике пищевых веществ и витаминов и расстройством панкреатической секреции наступает похудание, несмотря на то что аппетит сохранен или даже повышен.

При хроническом панкреатите возможно нарушение эндокринной функции поджелудочной железы, проявляющееся чаще развитием симптомов сахарного диабета и реже – гипогликемией.

46. Кисты и рак поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы

Большинство хирургов придерживаются следующей классификации:

1) ложные кисты:

а) воспалительного происхождения (после острого и хронического панкреатита);

б) после травмы – тупой, проникающего ранения, операционной;

в) в связи с новообразованием;

г) паразитарные (аскариды);

д) идиопатические;

2) истинные кисты:

а) врожденные – простая киста, поликистозное заболевание, фиброзно-кистозное заболевание, дермоидная киста;

б) приобретенные – ретенционные кисты (воспалительного происхождения, посттравматические, вторичные паразитарные (аскаридоз), паразитарные (эхинококк, солитер);

в) опухолевые – доброкачественная (cystadenoma) сосудистая киста, злокачественные – cystadeno-carcinoma, teratoma.

Ложная киста – киста, расположенная внутри поджелудочной железы или на ней, выстланная фиброзной тканью. Внутренняя поверхность кисты не имеет эпителиального покрова, а ее содержимым является панкреатический сок.

Клинически ложная киста поджелудочной железы проявляется болью в подложечной области или левой половине живота. Наблюдается тошнота, рвота, потеря аппетита. У некоторых больных заболевание протекает бессимптомно.

Установить диагноз помогает рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, томография поджелудочной железы при рет-ропневмоперитонеуме, а также сканирование.

При хирургическом лечении ложной кисты в основном применяются две операции – иссечение и дренаж кисты (наружный или внутренний).