Хирургические болезни - [31]

Гистологические исследования выявляют обширные гранулемы в кишечной стенке и регионарных лимфоузлах. На слизистой оболочке определяются гранулематозные разрастания и изъязвления. Макроскопически пораженный участок кишки с признаками воспаления имеет сине–багровый цвет. Отмечается увеличение периметра кишки вследствие отека и резкого утолщения кишечной стенки. Иногда пораженный сегмент настолько ригиден, что может напоминать опухоль.

Клиническая картина.

Болезнь Крона может протекать остро, особенно у лиц молодого возраста. В этих случаях она напоминает острый аппендицит. Больных беспокоят тошнота, рвота, боль в правой подвздошной области. Может определяться защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови – лейкоцитоз. Такие больные обычно подвергаются аппендэктомии, во время которой находят воспалительные изменения в червеобразном отростке, однако истинный характер заболевания устанавливается редко. Для острой формы болезни Крона типичны поносы, которые могут быть частыми, изнуряющими и приводить к потере массы тела. Иногда в правой подвздошной области определяется инфильтрат. Хроническая форма терминального илеита чаще начинается скрыто. Появляются умеренные боли в животе, поносы, субфебрильная температура. При пальпации правой половины живота определяется колбасовидное уплотнение. Сужение пораженной кишки прогрессирует и может привести к развитию кишечной непроходимости, это сопровождается усилением болей, которые затем принимают схваткообразный характер. Больных беспокоит многократная рвота, иногда с каловым запахом. Отмечаются вздутие и асимметрия живота.

Воспалительный инфильтрат брюшной полости при болезни Крона может привести к образованию гнойника. В таких случаях повышается температура тела, усиливаются боли в правой подвздошной области, при пальпации в этой зоне определяется резко болезненное образование. При вскрытии абсцесса в просвет кишечника, петли которого находятся в очагах поражения, развиваются поносы, в том числе с примесью остатков пищи. Внутренние и наружные свищи как осложнение терминального илеита могут возникать без предшествующего образования абсцесса. При перфорации пораженной кишки в свободную брюшную полость развивается клиника перитонита. При болезни Крона наблюдается анемия вследствие скрытого кишечного кровотечения, что обнаруживается реакцией Грегерсена. Нередко при этом заболевании возникают системные поражения (ирит, иридоциклит, кожная эритема, полиартрит и др.). Терминальный илеит имеет рецидивирующий характер течения, когда периоды обострения сменяются длительной ремиссией. Это приводит к нарушению функции всасывания, в результате чего развивается жировая дистрофия печени. Заболевание может осложниться склерозирующим холангитом, гепатитом, абсцессами печени.

Диагностика.

Точный диагноз можно установить только на основании гистологического исследования операционного материала. До этого можно лишь предположительно высказаться о характере паталогического процесса путем исключения других заболеваний органов брюшной полости. Тем не менее заподозрить болезнь Крона можно на основании указанной выше клиники и рентгенологического исследования кишечника с контрастом. При начальных формах болезни, когда преобладает отек пораженных тканей, на рентгенограммах отмечается сглаженность слизистой оболочки. По мере прогрессирования заболевания определяется своеобразное чередование суженных и расширенных участков кишки, а иногда она суживается в виде шнурка (симптом "шнурка"). При наличии свищей они четко выявляются на рентгенограммах. Если одновременно поражается толстая кишка, то в целях уточнения диагноза проводится эндоскопическая биопсия с гистологическим исследованием материала. Ценные сведения может дать лапароскопия.

Дифференциальная диагностика.

Проводится с регионарным энтеритом, хронической абдоминальной ишемией, инфекционным или аллергическим энтеритом. При наличии в брюшной полости опухолевидного конгломерата его следует дифференцировать с новообразованиями, а также необходимо иметь в виду туберкулез, лимфогранулематоз, актиномикоз. Острая форма терминального илеита дифференцируется прежде всего с аппендицитом.

Лечение.

При неосложненных формах заболевания обычно проводится консервативное лечение. С этой целью рекомендуются легкоусвояемая пища, антибиотикотерапия, назначаются салазопирин, иногда кортикостероидные гормоны, которые, однако, могут вызывать осложнения.

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений заболевания (сужение просвета пораженной кишки, абсцессы, свищи, кровотечение). При хронических формах терминального илеита решение о сроках операции принимается хирургом совместно с терапевтом после обсуждения всех особенностей течения заболевания и результатов превентивного консервативного лечения. Операция выполняется экстренно у больных с перфорацией и непроходимостью кишечника. Особенностью оперативного вмешательства является широкое иссечение пораженного участка кишки, т.е. в пределах здоровых тканей. Нередко выполняется правосторонняя гемиколэктомия. При этом удаляется соответствующая часть брыжейки вместе с лимфатическими узлами, если это технически возможно. В редких случаях, когда из–за обширного инфильтрата риск одномоментной операции очень высок, вначале накладывают илеотрансверзоанастомоз, а затем вторым этапом после регрессии воспалительного процесса удаляют пораженные ткани. Число рецидивов после хирургического лечения достигает 50 % и более.