Групповое лечение - [5]

ОКОНЧАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Самой обычной причиной прекращения лечения являются случайные обстоятельства, например пациент переезжает, или какие-нибудь внешние силы, которые он не может контролировать, заставляют его прервать лечение. Следующий по частоте случай — прекращение посещения под благовидным предлогом или вообще необъясняемое и без всякого предупреждения. Такое прекращение основано на страхе или неудовлетворенности и указывает на то, что терапевт чего-то не учел. Следовательно, каждый такой случай должен быть поучительным и добавлять терапевту знаний и опыта. Если он не может ясно понять, что случилось, ему могут помочь остальные члены группы. Их наблюдения в данном отношении являются хорошей проверкой того, как терапевт справляется со своей работой и насколько он проницателен.

Терапевтическое окончание лечения происходит тогда, когда терапевт и пациент приходят к выводу, что терапевтические цели достигнуты и что желателен перерыв в лечении или вообще его окончание. Это решение подкрепляется согласием группы, хотя некоторым ее членам придется преодолеть внутреннее недовольство оттого, что кому-то стало лучше: ведь многие в группе убеждены, что терапевт никому помочь не может; таким образом, с их точки зрения, тот, кому стало лучше, их надул. Иногда и терапевт испытывает при этом определенное чувство вины, бывает, он способен даже превратно истолковать случай, представляя его на больничной конференции. Некоторые из этих парадоксальных феноменов станут яснее при чтении следующих глав.

ПОДГОТОВКА СЦЕНЫ

КОНТРАКТЫ

Групповой терапевт связан теми же двумя типами контрактов, что и любой другой специалист в различных сферах медицины: один контракт действует в лечебных учреждениях, другой — в частной практике. Вначале рассмотрим сложности, с которыми приходится сталкиваться в лечебном учреждении. У терапевта в таком случае двойная ответственность: с одной стороны, перед учреждением, с другой — перед пациентом.

Административный контракт. Если терапевт или его учреждение предполагают организовать групповую терапию, прежде всего необходимо ясное понимание возможностей и целей этого проекта, а также требующихся усилий. В некоторых учреждениях все это формулируется письменно. Во время предварительного обсуждения юридические и другие указания следует прочесть вслух в присутствии всех, кто заинтересован в осуществлении проекта. Детальное знание всех относящихся к делу директив поможет в дальнейшем избежать трудностей в отношениях с непосредственными руководителями. Если письменных указаний не существует, следует убедить руководителя учреждения сделать официальное заявление о целях проекта. В таком фундаментальном обсуждении могут использоваться преимущественно социологические термины, такие, как «реабилитация» и «ремиссия», при этом следует добиться четкого понимания сути этих терминов. Должно существовать также четкое понимание и согласие относительно проблем финансирования, персонала, условий и оборудования.

Профессиональный контракт. После решения административных аспектов следующей проблемой становится определение профессиональной цели терапии, которая — должна быть сформулирована в психиатрических терминах, таких, как «излечение от симптомов», «реорганизация личности», «социальный контроль», «переориентация» и «психоанализ». И опять-таки, даже рискуя прослыть педантом, необходимо прояснить точное значение этих терминов, принятое в данном учреждении, потому что это лучше, чем оставлять неопределенности в таком деле.

Психологический контракт. Он касается личных потребностей руководителя учреждения, старших сотрудников и коллег, причем сами они могут сознавать эти потребности, а могут и не сознавать их, но они имеют отношение к деятельности терапевта. Терапевту чрезвычайно важно сформулировать эти факторы для себя, но ему не следует вслух, даже шутливо, обсуждать этот аспект; это можно делать только с теми, кто вполне компетентен и подготовлен к пониманию значения подобных факторов. Смысл этого психологического контракта станет ясен поз же, когда читатель познакомится с некоторыми «играми», обычно распространенными среди работников лечебных учреждений. А пока проиллюстрируем это положение провокационным парадоксом. Опытный терапевт, который добивается облегчения состояния у пациентов гораздо быстрее, чем его коллеги, может испытать разочарование, обнаружив, что вместо того, чтобы получать поздравления, он сталкивается с отношением к себе как к «противоречивой фигуре», даже если руководители и коллеги одобряют его эффективную терапию. Коллеги могут обращаться с ним так, словно он нарушил некое неписаное «джентльменское соглашение», которое отличается от сформулированных целей и даже противоречит им. Как выразился один терапевт: «Моя проблема такова: насколько я могу быть эффективным, не рискуя увольнением?» Он имел в виду, что в его новой работе существует неписаный психологический контракт, который следует учитывать.

Организационные потребности. И здесь возникает проблема, насколько консервативен или новаторски смел может быть терапевт в своих усилиях в данном учреждении. Если он слишком решителен и смел, у него будет большой процент отказов от лечения и больше «неприятных случаев», что вызовет тревогу у руководителей и приведет к осуждению, даже если этот терапевт достигает лучших результатов, чем его более консервативные коллеги.