Групповое лечение - [29]

С другой стороны, слово «лечение» некоторым пациентам, включая тех из них, кто согласился бы участвовать в «групповой терапии», может показаться тревожным и угрожающим.[12] Это свидетельствует об отсутствии обязательств со стороны пациента, и терапевт не должен потакать такому отношению. Очевидно, что он либо должен добиться изменения отношения со стороны пациента, либо отказаться от своих обязательств. Правильная тактика — не использовать в клинической работе никаких ярлыков. Хирургу совсем не обязательно говорить пациенту, что тот нуждается в «операции» (по существу это всего лишь ярлык); он может просто рассказать, что предполагает сделать: «Нужно удалить ваш аппендикс» или «Придется его устранить». Групповой терапевт аналогично может использовать не существительные, а глаголы: «Мне кажется, вам следует позаниматься в группе» вместо: «Я думаю, вам следует подвергнуться групповой терапии (или групповому лечению)».

КОНТРАКТУАЛЬНОЕ ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Контрактуальное групповое лечение представляет собой более простой подход с попыткой как можно полнее освободиться от неписаных или неподтвержденных предположений и институциональных целей, отношений, ролей и поддержки. Чтобы достичь этого, и терапевт и пациент должны, насколько это возможно, начать с непредубежденного отношения «человека с Марса» и постараться выработать реальные условия контракта, приемлемые для обеих сторон.

Терапевтические отношения. Первый вопрос, который предстоит решить, желательно на предварительном интервью, — зачем терапевт и пациент здесь находятся. Это может привести к ситуации, которая институциональному терапевту покажется шокирующей. Например, если за лечением обращается алкоголик и говорит: «Я хочу перестать пить», терапевт может спросить его: «А зачем?» Выслушав пациента, он скажет: «Это не ваши причины. Это причины других. А почему вы хотите прекратить?»

Если пациент способен вынести такое объективное отношение, у него хорошее начало. Если не сможет, тогда оба участника с самого начала знают, в каком положении находятся, и могут соответственно принимать решения.

Аналогичная процедура может быть связана с «недостатками характера» или с другими случаями, когда жалоба формулируется неотчетливо или с помощью заимствованной терминологии. Если жалоба как-то связана с «отношениями», терапевт может спросить: «А что вы понимаете под отношениями?» Он потребует, чтобы пациент дал собственное определение слова, и, если институциональные концепции можно свести к операционным терминам, он может сказать: «Что ж, теперь я знаю, чего вы от меня хотите. Вы хотите, чтобы я помог вам избавиться от головной боли, излечить вас, чтобы вы не били жену» и т. д. Если пациент не в состоянии прояснить ситуацию, терапевт может зайти дальше и сказать: «Что ж, вы не можете ясно сказать, чего хотите, но мой опыт подсказывает, что те, кто обращается к психиатру, нуждается в его помощи, так что попробуем в дальнейшем понять, в чем дело и что именно я могу вам предложить».

Следует с самого начала понять, что такой подход требует определенной смелости, поскольку он открыто противоречит институциональному. Резиденту предстоит провести неприятные четверть часа, если на больничной конференции он представит следующую историю болезни:

«Алкоголик, направленный ко мне, заявил, что хочет перестать пить. Я спросил почему, и он ответил, что не видит для этого никаких причин, и ушел. Таково, джентльмены, мое сегодняшнее представление».

Поскольку контрактуальная терапия не односторонняя, а скорее двусторонняя, следующим шагом терапевта могут быть такие слова: «Что ж, почему бы вам не побывать у меня несколько раз. Вы сможете узнать меня и понять, что я могу вам предложить». На протяжении нескольких следующих посещений он может показать образцы своих «товаров». К концу этого периода и у него и у пациента возникает отчетливое понимание друг друга. Пациент может решить, что то, что предлагает терапевт, ему не нужно, и они дружелюбно расстанутся; каждый при этом сэкономил год или два, которые могут провести с гораздо большей пользой. С другой стороны, ответ пациента может быть положительным; он может решить, что то, что предлагает терапевт, ему интересно и полезно.

Преимущество в данный момент в том, что оба знают, как определить, достигли ли они чего-нибудь. Пациент в операционных терминах ясно сформулировал, в чем его затруднения, так что оба в состоянии понять, когда положение улучшается. В некоторых случаях критерии могут быть количественными, такими, например, как снижение кровяного давления или увеличение заработка игрока или торговца; в других — облегчение физических симптомов или ограничений; в третьих — облегчение психологических симптомов, таких, как импотенция или специфические фобии; или перемены в поведении (пациент перестает бить детей, отказывается от приема алкоголя или наркотиков, сохраняет работу, сдает экзамен или находит респектабельную подругу). Иногда предварительные критерии улучшения устанавливает сам терапевт; он, например, может попросить пациента сделать своей обязанностью не хихикать, перестать извиняться или видеть галлюцинации.