Групповое лечение - [14]

Соответствующая задача в группе алкоголиков более трудна, потому что они гораздо неохотнее говорят о себе, чем о своем пьянстве. Пожалуй, труднее всего заставить группу осужденных в исправительном учреждении перестать жаловаться на условия и обдумать собственные социальные и психологические проблемы. Терапевт должен помнить, что весьма сомнительно, чтобы хоть один алкоголик излечился, постоянно описывая поведение жены и проклиная ее, или чтобы осужденный исправился, если все его коллеги согласятся, что тот или иной надзиратель — мизантроп. Терапевт не должен бояться энергичного вмешательства, когда его пациенты достаточно подготовлены, он должен сразу прекращать игру «Алкоголик» или — в случае осужденных — «Вы должны меня выслушать».

Единственное интервью. Если до поступления пациента в группу с ним проводится одно интервью, следует получить полную психиатрическую историю, включая семейный фон, медицинскую и хирургическую историю, ход и характер предыдущего психиатрического лечения и общую характеристику ситуации и текущих симптомов пациента. Полезно бывает попросить пациента рассказать любой сон, который он может припомнить: старый или недавний; это может дать столько же, сколько целый набор психологических тестов. Сон о конце мира или об откровенном инцесте, правильно оцененный в контексте, например, может указать на диагноз шизофрения яснее многих одиночных симптомов. Опрос не должен быть назойливо систематическим, однако терапевт должен убедиться, что теми или иными способами получил всю необходимую доступную информацию. Если пациент отвечает сбивчиво и непоследовательно, терапевт может отвести заключительные двадцать минут интервью для специального заполнения пробелов.

В конце интервью должно быть отведено время для формулирования терапевтического контракта: чего терапевт надеется достичь путем группового лечения, какие симптомы будут представлять его главную заботу и что именно он в состоянии предложить. В это время пациент может задавать вопросы о природе группового лечения, и терапевт должен, насколько это возможно и разумно, отвечать на них.

Объединенная терапия. Третья ситуация возникает, когда пациент, пользующийся индивидуальной терапией, в подходящее время вводится в терапевтическую группу. Поскольку такие пациенты уже знакомы с тем, что может предложить терапевт, и история пациента хорошо известна терапевту, необходимо лишь ответить на вопросы пациента о преимуществах группового лечения; терапевт может объяснить, почему вводит пациента в группу именно в данный момент.

Во всех этих трех ситуациях на пояснения терапевта влияет состояние пациента и его представления о групповой терапии.

Неподготовленный пациент. Неопытный, необученный пациент, все еще приписывающий волшебную силу терапевту и еще не разочарованный реальным лечением, неспособный, неготовый или не желающий отличать наблюдения от выговора; временами способный прервать своего мудрого наставника — такой пациент представляет особую проблему. Должны быть прояснены причины использования групповой терапии вместо или наряду с индивидуальной. Можно упомянуть, что преимущества группы дают пациенту возможность проявлять более широкий спектр поведения и посмотреть, что он делает относительно других членов группы и что они делают относительно него. Следует указать, что это не социальная группа, а терапевтическая. Поразительно, насколько пациенты бывают не осведомлены относительно очевидных аспектов группового лечения; например, обязательно ли присутствие самого терапевта. Следует точно указать время начала и конца сессии; это необходимо делать для удобства пациента, чтобы он мог спланировать домашнее и рабочее расписание дня. По аналогичным причинам необходимо точно оговорить вопросы платы за лечение: для пациента это важно с точки зрения бюджета, для терапевта — с точки зрения техники. Молодые разведенные женщины особенно склонны к игре в «Кредитора» с молодыми мужчинами-терапевтами, и терапевт должен удостовериться, что финансовые требования к пациентке реалистичны, чтобы в любых задержках оплаты с ее стороны легко выделялась психологическая составляющая. Нужно четко сформулировать правило, что пациент может говорить все, без всяких исключений, чтобы иметь возможность наблюдать интерпретацию этого правила пациентом.

Помимо этих трех связанных с контрактом необходимостей, неразумно формулировать какие-либо иные правила, поскольку они могут создать круг ситуаций, из которых пациент выбирает сферу мятежа. Иногда, впрочем, нужно сказать очень робким или очень агрессивным пациентам, что, хотя все могут говорить все, что сочтут нужным, никто не имеет права ударить другого.

Подготовленный пациент. Пациенты, лечившиеся в течение нескольких месяцев или лет, нуждаются только в указании, что группа предоставляет более широкий выбор поведения, чем это возможно в индивидуальной терапии, и что в группе терапевт способен получить непосредственную, а не в пересказе информацию о склонностях пациента.

Скептический пациент. Пациент может быть скептиком-интеллектуалом или видеть «групповую терапию» по телевизору и читать о ней в книгах. Такому пациенту следует сказать, что групповая терапия отличается от того, как он себе ее представляет, или от того, что видел на экране или читал в книгах. Помимо этого, единственным законным доводом может быть такой: «Что ж, попробуйте сами и увидите. Согласно моему опыту, необходимо примерно шесть недель, чтобы почувствовать себя на месте в группе, которую я веду, так что, если вы не хотите находиться в ней такое время, не думаю, что вам стоит начинать». Если пациент ответит, что согласен попробовать, но только на одну — две недели, у терапевта нет причин отказывать ему, поскольку он ясно выразил свое мнение. Но ему следует задуматься над тем, какое действие на других пациентов произведет появление в группе постороннего. Для определенных типов пациентов может быть полезно проявление профессионального снобизма: «Что ж, вы описываете, как это делается в Нью-Йорке (или Голливуде), но вы можете увидеть, что современный подход гораздо более продуктивен».