Групповое лечение - [11]

В данном случае тенденция к исключению пациента была основана на осознанной тревоге терапевта, его снобизме. Мало кто, кроме собственных учеников, стал бы осуждать его за отказ принять в данных обстоятельствах такой сложный случай двигательных нарушений, в особенности потому, что прием мистера П. угрожал относительно спокойному ходу занятий и прогрессу всех остальных членов группы. Однако тот факт, что отказ от данного пациента простителен, совсем не означает, что он хорошо обдуман или клинически оправдан. Мистер П. лечился в группе в течение двух лет, а спустя еще три года успешно работал в качестве одного из клерков на предприятии.

Подводя итоги, скажем, что терапевт должен быть готов принять в группу любого пациента и ни один пациент не должен быть исключен из группы, пока явные и видимые доводы терапевта не будут самым строгим образом проанализированы им самим и другими.

Чтение таблиц и историй болезни. После того как пациента направили к терапевту и его имя записано для включения в определенную группу, терапевт получает историю болезни или выслушивает рассказ направившего к нему пациента специалиста. Вероятно, для начинающего лучше прочесть историю болезни или выслушать описание направившего специалиста, поскольку в таком случае он будет менее уязвим при возникновении трудностей. Однако в принципе это нежелательно. Пациент должен представиться сам, так, как он считает необходимым, а терапевт при этом получает личное впечатление о пациенте. Записи и устные описания содержат в себе представление другого человека о пациенте, основанное на том, каким пациент казался предыдущему терапевту. В этом смысле чтение записей может даже повредить делу, поскольку вносит в отношения терапевта и пациента нечто искусственное, нечто похожее на отчет детектива о поведении вашей собственной невесты или на изучение ее психологических тестов. Однако есть некоторое количество существенных проблем, с которыми необходимо ознакомиться: есть ли у пациента или были в прошлом заболевания, которые должны учитываться при прогнозе; принимал ли он медикаменты и какие именно; подвергался ли шоковой терапии или нейрохирургическим операциям. В частной практике проверка физического состояния пациента может быть осуществлена путем направления его в какое-нибудь медицинское учреждение для полного обследования. В любом случае до поступления в группу или вскоре после поступления любой пациент, который давно не проходил физическое обследование, должен его пройти.

Случай-иллюстрация. Доктор Кью никогда не читал истории болезни женщин, которые поступали в материнскую группу, и избегал необязательных обсуждений с врачами состояния их детей; именно этой самодисциплине он приписывал свои спокойные отношения с матерями в группе и их удовлетворительный прогресс с минимальным количеством ненужных слез. Следует отметить, что занятия группы были открыты для подготовленных гостей, но ни один из детских врачей этой возможностью не воспользовался. Решающим фактором в этом отсутствии коммуникации было то обстоятельство, что все заинтересованные лица — и терапевт и пациенты — были удовлетворены.

Аналогичные соображения справедливы относительно других внешних источников информации, которые могут отразиться на взаимоотношениях терапевта с пациентами. Муж одной пациентки в частной практике рассказал доктору Кью, что у его жены была лапаротомия (чревосечение) по поводу гонорейного воспаления фаллопиевых труб. Проходила неделя за неделей, но пациентка не упоминала об этом, а когда ее спросили, сказала, что операция имела отношение к яичнику. Терапевт перестал ей доверять, и перед ним встала необходимость выбора: либо продолжать не доверять пациентке, либо вступить с ней в конфронтацию, причем оба исхода были нежелательны. Хотя он оказался в трудном положении, терапевт предпочел второе, и, по крайней мере на время, вопрос был решен, хотя и он сам, и пациентка испытали неприятные ощущения в этой ситуации. Пациентке во многих отношениях нельзя было доверять, что стало ясно в самом начале лечения, но проблему можно было решить гораздо легче и спокойнее, если бы речь шла только об отношениях пациентки и терапевта без вмешательства мужа.

Мистер Б., ветеран флота, прошедший несколько курсов шоковой терапии, представился терапевту как шизофреник в состоянии ремиссии. Через шесть месяцев после начала лечения один из его родственников позвонил доктору Кью и возбужденно рассказал, что мистер Б. снова пьет и что у него неприятности с полицией. Когда рассматривалась в начале лечения его психиатрическая история, мистер Б. упомянул о том, что изредка выпивал, но не считал это серьезной проблемой. Телефонный звонок послужил первым указанием на то, что пьянство — гораздо более серьезная угроза, чем в то время признавал сам пациент. Звонок был упомянут в следующем интервью, «вывешен на флагшток, чтобы пациент ему салютовал», так сказать, но сам пациент по-прежнему решил минимизировать ситуацию, и терапевт последовал его желанию. В последующие два-три года были еще звонки, и о каждом из них сообщалось мистеру Б. на случай, если он готов обсудить проблему, но каждый раз тот отмахивался, и терапевт не настаивал. Со временем пациент сам заговорил об этом и представил дело совсем в другом виде, чем его родственник. На протяжении всех этих лет он устойчиво прогрессировал, и возврата шизофрении не было. Доктор Кью совершенно уверен, что благополучный исход заболевания и усилившееся понимание пациента связаны с тем, что терапевт с уважением относился к тому, каким мистер Б. представляет себя в то или иное время. Мистер Б. был благодарен доктору Кью за то, что тот не позволил информации, полученной из постороннего источника, повлиять на их взаимоотношения. Даже благоприятные сообщения в этом смысле вызывают возражения.