Глазные болезни - [53]

В случае длительного ношения линз возможны развитие изменений в заднем эпителии роговицы – клеточный полиморфизм, образование микрокист. При биомикроскопическом исследовании иногда выявляют неоваскуляризацию роговицы. Это свидетельствует о хронической гипоксии роговицы. В этих случаях следует рекомендовать пациенту временно отказаться от линз или использовать другой их тип.

Тяжелее последствия бактериальных и вирусных кератитов и кератоконъюнктивитов. Развитие тяжелых осложнений обычно связано с поздним обращением пациента к врачу.

Хирургическая коррекция аметропий

Изменяя оптическую силу двух главных оптических элементов глаза – роговицы и хрусталика, можно формировать клиническую рефракцию глаза и корригировать таким образом близорукость, дальнозоркость, астигматизм.

Хирургическая коррекция аномалий рефракции глаза получила название "рефракционная хирургия".

В зависимости от локализации зоны оперативного вмешательства выделяют корнеальную, или роговичную, и хрусталиковую хирургию.

Роговица – наиболее доступная для воздействия биологическая линза в оптической системе глаза. При уменьшении или увеличении ее рефракции значительно изменяется рефракция глаза в целом. Кроме того, роговица – удобная для выполнения оперативного вмешательства структура глаза. Здоровая роговица не имеет сосудов, быстро эпителизируется, сохраняя прозрачность. Рефракционная хирургия роговицы не требует вскрытия глазного яблока и позволяет точно дозировать рефракционный эффект.

Первые рефракционные операции на прозрачной роговице провел колумбийский офтальмолог X. Барракер в 1949 г. В последние годы наблюдается стремительное увеличение количества выполняемых операций: ежегодно в мире проводят до 1,5 млн операций.

Цель операции при близорукости – "ослабить" слишком сильную преломляющую силу глаза, фокусирующего изображение перед сетчаткой. Этого достигают путем ослабления рефракции роговицы в центре с 40,0–43,0 до 32,0–40,0 дптр в зависимости от степени близорукости. Параметры операции (ее план) рассчитывают по специальным компьютерным программам. В компьютер вводят измеренные перед операцией анатомо–оптические параметры глаза и данные его рефракции. Эффективность рефракционной хирургии в значительной мере зависит от точности измерения анатомо–оптических параметров глаза, компьютерных расчетов плана операции и выполнения его хирургом, соблюдения всех требований рефракционной хирургии.

С целью коррекции близорукости применяют:

■ переднюю радиальную кератотомию

■ миопический кератомилез

■ введение внутрироговичных колец и линз.

Переднюю радиальную кератотомию, разработанную С. Н. Федоровым в 1974 г., используют для коррекции близорукости 0,5–6,0 дптр. Техника операции состоит в нанесении непроникающих глубоких (на 90% толщины) радиальных надрезов роговицы на периферии с помощью дозированного алмазного ножа (рис. 5.13). Ослабленная надрезами периферическая часть роговицы выбухает под действием внутриглазного давления, а центральный отдел уплощается (рис. 5.14).

Диаметр центральной оптической зоны роговицы, которая остается без надрезов (3,2–4 мм), количество надрезов (4–12) и их глубину выбирает хирург с помощью компьютерной программы в зависимости от параметров глаза и возраста пациента.

Для коррекции миопического астигматизма разработаны специальные операции, позволяющие уменьшить рефракцию роговицы до 4,0 дптр по меридиану, соответствующему оси астигматизма, с помощью дозированных надрезов, нанесенных перпендикулярно или параллельно сильно преломляющей оси, – тангенциальная (рис. 5.15) или продольная (рис. 5.16) кератотомия.

Методика выполнения миопического кератомилеза, разработанная X. Барракером в 1964 г., в настоящее время значительно изменилась. Специальные микрокератомы позволяют сделать точный срез поверхностных слоев роговицы на глубину 130–150 мк (при ее толщине 550 мк) и сформировать "крышечку”. После выполнения второго, более глубокого, среза иссеченные внутренние слои удаляют, а "крышечку" укладывают на место. Толщиной удаленной стромы роговицы "дозируют" степень уплощения центра роговицы и эффект операции. Миопический кератомилез применяют при близорукости свыше 6,0 дптр.

В настоящее время механическое иссечение стромы роговицы заменено на испарение ее с помощью эксимерного лазера, и такая операция носит название "Лазик".

Введение в периферические слои роговицы пластиковых колец и внутрироговичных линз малоэффективно, поэтому этот метод не получил широкого распространения в клинической практике.

Цель роговичной рефракционной хирургии дальнозоркости – "усилить" слабый оптический аппарат глаза, фокусирующий изображение за сетчаткой. Для достижения этой цели производят разработанную в 1981 г. С. Н. Федоровым операцию – термокератокоагуляцию роговицы.

Рис. 5.15. Тангенциальная кератотомия.

а – обозначен сильно преломляющий меридиан, перпендикулярно к нему алмазным ножом проводят два тангенциальных надреза; б – уплощение роговицы (ослабление рефракции) в меридиане надрезов; в – состояние роговицы через 2 года после операции; острота зрения 1,0 без коррекции.